Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Anemia da doença crônica (anemia da inflamação): perfil laboratorial

Gabarito: letra E. Na anemia por doença crônica (inflamação), o perfil laboratorial clássico é: ferro sérico diminuído, ferritina sérica normal ou aumentada, capacidade total de ligação ao ferro (CTLF) diminuída e saturação de transferrina diminuída. A alternativa E é a única que combina corretamente esses quatro parâmetros, refletindo a fisiopatologia da hepcidina e das citocinas inflamatórias.

A anemia da doença crônica, também chamada de anemia da inflamação, é uma condição comum em pacientes com doenças inflamatórias crônicas, infecciosas, malignas ou autoimunes — como a doença inflamatória intestinal (DII) do adolescente do enunciado. O mecanismo central envolve a hepcidina, um hormônio produzido pelo fígado em resposta à inflamação (estimulado por citocinas como IL-6). A hepcidina se liga à ferroportina, o único exportador celular de ferro, e promove sua degradação. Isso bloqueia tanto a absorção intestinal de ferro quanto a liberação de ferro dos macrófagos (onde o ferro é reciclado a partir de hemácias senescentes). O resultado é uma "prisão" do ferro dentro das células do sistema reticuloendotelial, com ferro sérico baixo, mas estoques corporais preservados ou aumentados (ferritina normal ou alta).

Além disso, as citocinas inflamatórias (TNF, interleucinas, interferonas) inibem diretamente a eritropoese, reduzindo a resposta à eritropoetina (EPO) e diminuindo a sobrevida das hemácias. Isso explica por que a anemia da doença crônica é tipicamente normocítica e normocrômica (embora possa ser levemente microcítica em casos mais prolongados), com contagem de reticulócitos baixa.

O diagnóstico diferencial com a anemia ferropriva é crucial, especialmente em um paciente com DII, que pode ter tanto má absorção de ferro quanto inflamação crônica. A tabela abaixo resume as diferenças laboratoriais fundamentais:

A ferritina é o melhor exame para diferenciar as duas condições: na ferropriva, está baixa (refletindo depleção dos estoques); na doença crônica, está normal ou elevada, tanto por ser um reagente de fase aguda quanto pelo acúmulo de ferro nos macrófagos. A CTLF (que reflete a produção hepática de transferrina) está elevada na ferropriva (o organismo tenta captar mais ferro) e diminuída na doença crônica (a inflamação suprime a síntese hepática de transferrina).

A pegadinha desta questão está em dois pontos: (1) a ferritina, que na doença crônica é normal ou aumentada — não diminuída como na ferropriva; e (2) a CTLF, que na doença crônica é diminuída — não elevada. A banca mistura os perfis das duas anemias para confundir o candidato. Guarde o par: na doença crônica, ferro ↓, ferritina ↑/N, CTLF ↓, saturação ↓; na ferropriva, ferro ↓, ferritina ↓, CTLF ↑, saturação ↓.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Apresenta ferritina sérica diminuída e CTLF elevada — esse é o perfil da anemia ferropriva, não da doença crônica. Na ferropriva, a depleção dos estoques de ferro reduz a ferritina, e o organismo compensa aumentando a produção de transferrina (CTLF elevada) para maximizar o transporte do pouco ferro disponível. Na doença crônica, a ferritina está normal ou aumentada (reagente de fase aguda + ferro retido nos macrófagos) e a CTLF está diminuída (supressão da síntese hepática pela inflamação).

Alternativa B — ❌ Incorreta

Erra ao afirmar ferro sérico normal e ferritina diminuída. Na anemia da doença crônica, o ferro sérico está diminuído (devido ao bloqueio da liberação pelos macrófagos pela hepcidina) e a ferritina está normal ou aumentada. O perfil descrito na alternativa B não corresponde a nenhuma anemia comum — ferro normal com ferritina baixa seria um achado incomum, pois a ferritina baixa já indica depleção de estoques, o que normalmente cursaria com ferro sérico também reduzido.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Contém dois erros: ferritina normal ou aumentada (correto para doença crônica), mas CTLF elevada (errado — deveria ser diminuída) e saturação de transferrina elevada (errado — deveria ser diminuída). A saturação de transferrina é calculada como ferro sérico ÷ CTLF × 100. Com ferro sérico baixo e CTLF baixa, a saturação tende a ser baixa (embora tipicamente > 10%, ao contrário da ferropriva onde é < 10%). Uma saturação elevada com ferro sérico baixo seria fisiologicamente impossível.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Acerta ferro sérico diminuído e ferritina normal ou aumentada, mas erra ao afirmar CTLF elevada. Na doença crônica, a CTLF está diminuída — a inflamação suprime a produção hepática de transferrina. A alternativa D descreve um perfil "misto" que não existe na prática clínica: ferro baixo com CTLF alta é o padrão da ferropriva, mas a ferritina alta contradiz esse diagnóstico. A combinação correta exige CTLF baixa, como na alternativa E.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a única alternativa que descreve corretamente o perfil laboratorial da anemia da doença crônica: ferro sérico diminuído (bloqueio da liberação pelos macrófagos), ferritina sérica normal ou aumentada (estoques preservados + reagente de fase aguda), CTLF diminuída (supressão da síntese hepática de transferrina pela inflamação) e saturação de transferrina diminuída (consequência do ferro sérico baixo). Esse padrão reflete exatamente a fisiopatologia da hepcidina e das citocinas inflamatórias descrita na literatura.

Gabarito: letra E