Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Alergia à proteína do leite de vaca (APLV) no lactente

Gabarito: letra B. O quadro clínico — diarreia com raias de sangue, choro ao mamar, baixo ganho ponderal e vômitos — é típico de alergia à proteína do leite de vaca (APLV) na forma não IgE mediada, e o tratamento de escolha, quando há falha da fórmula extensamente hidrolisada ou quadro grave, é a fórmula de aminoácidos. A alternativa B é a única que associa corretamente o fenótipo clínico (não IgE mediada) à conduta adequada.

A APLV é a alergia alimentar mais comum na infância, com pico de incidência no primeiro ano de vida. Diferentemente da intolerância à lactose (que é um defeito enzimático, não imunológico), a APLV é uma reação do sistema imunológico às proteínas do leite de vaca (principalmente beta-lactoglobulina e caseína). Ela se divide em três formas principais: IgE mediada (sintomas imediatos, como urticária, angioedema, vômitos e anafilaxia), não IgE mediada (sintomas tardios, predominantemente gastrointestinais, como diarreia, sangue nas fezes, cólicas, vômitos e baixo ganho ponderal) e mista (como a esofagite eosinofílica). O caso descrito — lactente com diarreia sanguinolenta, choro ao mamar e ganho ponderal insuficiente — é o protótipo da forma não IgE mediada, também chamada de proctocolite alérgica induzida por proteína alimentar.

O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na história de exposição à proteína do leite de vaca (via leite materno, quando a mãe ingere laticínios, ou via fórmula infantil) e na melhora após a exclusão da proteína. No caso, a mãe foi orientada a fazer dieta de exclusão de leite, mas o lactente continuou recebendo fórmula infantil (inclusive sem lactose), o que não resolve o problema, pois a fórmula sem lactose ainda contém proteína do leite de vaca. A persistência dos sintomas e a piora com vômitos indicam falha da primeira linha de tratamento.

O tratamento de escolha para APLV não IgE mediada é a exclusão total da proteína do leite de vaca da dieta. No lactente em aleitamento materno, a mãe deve excluir laticínios da dieta. No lactente em uso de fórmula, a primeira opção é a fórmula extensamente hidrolisada (FEH), na qual as proteínas são quebradas em peptídeos menores, reduzindo a alergenicidade. Porém, cerca de 5-10% dos lactentes não toleram nem a FEH, necessitando de fórmula de aminoácidos (FAA), que é isenta de proteínas alergênicas. No caso, o lactente já recebeu fórmula sem lactose (que não é adequada para APLV) e não melhorou; além disso, apresentou vômitos, sugerindo envolvimento mais proximal do trato gastrointestinal. Nesse cenário, a conduta mais adequada é a fórmula de aminoácidos, que é a opção mais segura e eficaz para os casos graves ou refratários.

A alternativa A (fórmula extensamente hidrolisada) seria a primeira escolha em um caso típico de APLV não IgE mediada, mas aqui já houve falha com fórmula sem lactose (que não é o mesmo que FEH, mas indica que a criança não está melhorando com a exclusão simples) e o quadro evoluiu com vômitos, sugerindo necessidade de fórmula de aminoácidos. A alternativa B é a mais correta porque associa o diagnóstico correto (não IgE mediada) ao tratamento mais adequado para o caso apresentado.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A APLV não IgE mediada é o diagnóstico correto, mas a fórmula extensamente hidrolisada (FEH) é a primeira linha de tratamento, não a de escolha neste caso. O lactente já apresentou falha com fórmula sem lactose (que não é FEH) e evoluiu com vômitos, indicando quadro mais grave ou refratário, no qual a FEH pode não ser suficiente. A alternativa erra ao indicar FEH como tratamento de escolha na consulta dos 3 meses, quando a conduta mais adequada é a fórmula de aminoácidos.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa associa corretamente o diagnóstico de APLV não IgE mediada (proctocolite alérgica) ao tratamento com fórmula de aminoácidos. O quadro clínico — diarreia com sangue, choro ao mamar, baixo ganho ponderal e vômitos — é típico da forma não IgE mediada, e a falha com fórmula sem lactose (que não é o tratamento adequado) justifica a indicação de fórmula de aminoácidos, que é isenta de proteínas alergênicas e indicada nos casos graves ou refratários à FEH.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa sugere intolerância secundária à lactose por colite e trata com metronidazol. A intolerância à lactose não causa sangue nas fezes, e o metronidazol é usado para infecções por protozoários ou bactérias anaeróbias, não para alergia alimentar. O quadro é de APLV, não de intolerância à lactose, e o tratamento não envolve antibiótico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa sugere intolerância secundária à lactose por gastroenterite aguda viral e trata com Lactobacilo reuteri. A gastroenterite viral pode causar diarreia, mas não é o quadro predominante aqui (diarreia crônica com sangue, baixo ganho ponderal). O Lactobacilo reuteri é um probiótico que pode ajudar em cólicas, mas não trata APLV. O diagnóstico correto é APLV, não intolerância à lactose.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa sugere APLV e trata com fórmula isolada de soja. A fórmula de soja não é recomendada como primeira linha para APLV, especialmente em lactentes com menos de 6 meses, devido ao risco de alergia cruzada (cerca de 10-14% dos lactentes com APLV também são alérgicos à soja) e ao conteúdo de fitatos e isoflavonas. Além disso, a alternativa não especifica o tipo de APLV (IgE ou não IgE), o que é importante para a conduta.

Gabarito: letra B