Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Esôfago de Barrett: diagnóstico e tratamento

Gabarito: letra B. A ressecção endoscópica com mucosectomia, em casos selecionados, é uma modalidade terapêutica que pode erradicar o tecido displásico, com ótimo prognóstico — é a alternativa que reflete a prática atual. As demais opções distorcem o papel da pH-metria, dos inibidores de bomba de prótons (IBPs), da fundoplicatura e da dieta no manejo dessa condição.

O esôfago de Barrett é uma metaplasia intestinal do epitélio escamoso esofágico distal, ou seja, o epitélio normal do esôfago é substituído por um epitélio colunar com características intestinais, em resposta à agressão crônica pelo refluxo gastroesofágico. Essa transformação é relevante porque confere risco aumentado de adenocarcinoma esofágico, especialmente quando há displasia. O diagnóstico exige endoscopia com biópsia, demonstrando epitélio colunar acima da junção gastroesofágica e, na maioria dos critérios, presença de metaplasia intestinal com células caliciformes.

O tratamento do esôfago de Barrett é estratificado conforme o risco de progressão neoplásica. Para pacientes sem displasia, o manejo é conservador: vigilância endoscópica periódica e controle do refluxo, geralmente com IBPs. Quando há displasia de baixo grau, a vigilância mais próxima ou a terapia endoscópica podem ser consideradas. Já na displasia de alto grau ou neoplasia precoce, a terapia endoscópica — que inclui ressecção (mucosectomia ou dissecção submucosa) e ablação (radiofrequência, por exemplo) — é o tratamento de escolha, pois permite erradicar o tecido anormal com preservação do órgão. A mucosectomia é particularmente útil para lesões elevadas ou nodulares, permitindo análise histopatológica completa da lesão ressecada.

É fundamental entender que nenhuma das medidas de controle do refluxo — sejam farmacológicas (IBPs), cirúrgicas (fundoplicatura) ou dietéticas — reverte de forma comprovada a metaplasia intestinal já estabelecida, nem elimina o risco de neoplasia. Elas tratam a doença de base (DRGE) e podem reduzir a progressão, mas a erradicação do epitélio metaplásico/displásico é alcançada, na prática, por meio das terapias endoscópicas. A alternativa B captura exatamente esse princípio: em casos selecionados (displasia ou neoplasia precoce), a mucosectomia erradica o tecido displásico, com ótimo prognóstico.

A pegadinha central desta questão é a confusão entre tratar o refluxo (que é a causa) e erradicar a metaplasia (que é a lesão pré-maligna). As alternativas incorretas atribuem à pH-metria, aos IBPs, à fundoplicatura e à dieta um papel que elas não têm na reversão ou erradicação do esôfago de Barrett. Guarde essa distinção: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A pH-metria esofágica de 24 horas não é obrigatória para o diagnóstico de esôfago de Barrett. O diagnóstico é essencialmente endoscópico e histológico: a endoscopia visualiza o epitélio colunar (coloração salmão) e a biópsia confirma a metaplasia intestinal. A pH-metria é um exame funcional que documenta a exposição ácida anormal, sendo útil em contextos como sintomas atípicos, refratariedade ao tratamento ou avaliação pré-operatória — mas não identifica a metaplasia. A alternativa erra ao tornar a pH-metria um requisito diagnóstico.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ressecção endoscópica com mucosectomia é uma técnica que remove a mucosa alterada, incluindo o epitélio metaplásico e displásico, em casos selecionados (displasia de alto grau ou neoplasia precoce, sem invasão profunda). Ao ressecar o tecido anormal, ela pode erradicar a displasia, com ótimo prognóstico — é uma das modalidades de terapia endoscópica atualmente recomendadas para o tratamento do esôfago de Barrett com displasia. A alternativa está correta ao afirmar essa possibilidade.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A reepitelização esofágica com epitélio escamoso não é frequente apenas com o uso de IBPs, e mesmo quando ocorre, não previne de forma comprovada o surgimento de neoplasia. Os IBPs são eficazes no controle dos sintomas e na cicatrização da esofagite, mas não revertem de maneira confiável a metaplasia intestinal estabelecida. A erradicação do epitélio metaplásico/displásico é alcançada por terapias endoscópicas (ablação, ressecção), não pela supressão ácida isolada. A alternativa superestima o efeito dos IBPs.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A fundoplicatura é uma opção cirúrgica para o controle do refluxo, indicada em casos refratários ao tratamento clínico ou com complicações. No entanto, não é o tratamento de escolha para o esôfago de Barrett e não evita de forma definitiva o surgimento de neoplasia. A cirurgia antirrefluxo pode reduzir a exposição ácida, mas não elimina o risco de adenocarcinoma no epitélio metaplásico já presente. A alternativa erra ao atribuir à fundoplicatura um papel curativo que ela não tem.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A dieta modificada e as orientações de estilo de vida são parte do manejo da DRGE, mas não são suficientes para reverter o esôfago de Barrett, nem dispensam intervenção médica ou acompanhamento. A metaplasia intestinal é uma alteração estrutural que não regride com mudanças dietéticas. Pacientes com esôfago de Barrett, incluindo crianças, necessitam de acompanhamento especializado com vigilância endoscópica periódica, conforme o risco de progressão. A alternativa minimiza a gravidade da condição.

Gabarito: letra B — a ressecção endoscópica com mucosectomia, em casos selecionados, pode erradicar o tecido displásico, com ótimo prognóstico.