Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Esofagite eosinofílica em pediatria: manejo segundo a ESPGHAN

Gabarito: letra B. O uso de corticosteroides tópicos deglutidos é considerado tratamento de primeira linha após a confirmação diagnóstica da esofagite eosinofílica (EEo), podendo ser mantido após a remissão clínica — exatamente o que afirma a alternativa. As demais opções distorcem o papel dos inibidores de bomba de prótons (IBPs), da dieta de exclusão e do tempo de tratamento, conforme as diretrizes da ESPGHAN.

A esofagite eosinofílica é uma doença inflamatória crônica, imunomediada, caracterizada por infiltração eosinofílica da mucosa esofágica. O diagnóstico é estabelecido quando há sintomas de disfunção esofágica associados a ≥15 eosinófilos por campo de grande aumento em biópsias esofágicas. Na prática, o manejo pediátrico segue uma abordagem em etapas, e é fundamental compreender o papel de cada modalidade terapêutica para não cair nas armadilhas que a banca monta.

O primeiro passo após o diagnóstico é a prova terapêutica com inibidor de bomba de prótons (IBP) por 8 semanas, seguida de nova endoscopia com biópsias. Se houver resolução dos sintomas e da eosinofilia, o caso é classificado como eosinofilia esofágica responsiva a IBP (EER-IBP), que pode estar associada à doença do refluxo gastroesofágico. Se persistirem sintomas e eosinofilia, confirma-se o diagnóstico de EEo propriamente dita. Portanto, os IBPs não são contraindicados — pelo contrário, são parte da investigação diagnóstica e podem ser eficazes em um subgrupo de pacientes.

A terapia farmacológica de primeira linha para a EEo confirmada é o uso de corticosteroides tópicos deglutidos (fluticasona ou budesonida), por um período inicial de 8 semanas. Esses fármacos atuam diretamente na mucosa esofágica, reduzindo a inflamação eosinofílica, e podem ser mantidos após a remissão clínica para controle da doença, que é crônica e recidivante. Em casos refratários ou com necessidade de melhora rápida, podem ser usados corticosteroides sistêmicos (prednisona).

A dieta de eliminação é uma alternativa válida como terapia inicial, especialmente em crianças pequenas, e pode ser guiada por testes de sensibilização alérgica, mas não é contraindicada pelo risco de desnutrição — pelo contrário, é uma das principais estratégias, devendo ser supervisionada por nutricionista para evitar déficits nutricionais. A dilatação esofágica é reservada para casos com estenoses, quando a terapia medicamentosa e dietética falham.

A pegadinha central desta questão está na hierarquia terapêutica: a banca tenta fazer o candidato acreditar que os IBPs são sempre o tratamento inicial (alternativa D) ou que não devem ser usados (alternativa C), quando na verdade eles são o primeiro passo diagnóstico-terapêutico, mas a primeira linha farmacológica para a EEo confirmada são os corticosteroides tópicos deglutidos. Guarde essa sequência: IBP (prova diagnóstica) → se não responder, confirma EEo → corticoide tópico deglutido (primeira linha) → dieta de eliminação (alternativa) → corticoide sistêmico (casos graves) → dilatação (estenoses).

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a dieta de exclusão não deve ser realizada rotineiramente em crianças pequenas pelo risco de desnutrição e que, quando indicada, deve ser guiada por teste de IgE específica. Erro duplo: a dieta de eliminação é uma das principais estratégias terapêuticas da EEo, inclusive em crianças pequenas, e embora os testes de sensibilização possam auxiliar, a dieta empírica de exclusão (leite, ovos, trigo, soja, etc.) é amplamente utilizada. O risco de desnutrição é manejado com acompanhamento nutricional, não com contraindicação da dieta.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Os corticosteroides tópicos deglutidos (fluticasona, budesonida) são considerados primeira linha farmacológica após a confirmação diagnóstica da EEo, e podem ser mantidos após a remissão clínica, pois a doença é crônica e recidivante. A alternativa espelha corretamente a recomendação da ESPGHAN.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que os IBPs não devem ser usados por não terem capacidade de remissão clínica. Falso: os IBPs são o primeiro passo na abordagem diagnóstica e terapêutica — uma prova de 8 semanas pode levar à remissão em um subgrupo de pacientes (EER-IBP). Não são contraindicados; são parte essencial do algoritmo.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que os IBPs serão sempre o tratamento inicial da EEo. Erro: os IBPs são o primeiro passo diagnóstico, mas a primeira linha farmacológica para a EEo confirmada são os corticosteroides tópicos deglutidos. A palavra "sempre" torna a afirmação absoluta e incorreta, pois há pacientes que não respondem aos IBPs e seguem diretamente para corticoides.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que o tempo mínimo de terapia para indução é de 2 a 4 semanas. Erro: o período de indução recomendado é de 8 semanas tanto para a prova terapêutica com IBP quanto para o tratamento com corticosteroides tópicos deglutidos. O prazo de 2 a 4 semanas aparece em outros contextos pediátricos (como teste de fórmula hipoalergênica em lactentes com regurgitação), mas não na indução da EEo.

Gabarito: letra B