Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Esofagite eosinofílica em crianças: diagnóstico segundo a ESPGHAN

Gabarito: letra D. A alternativa correta reflete a recomendação atual da ESPGHAN de que, em pacientes com suspeita de esofagite eosinofílica (EoE) que realizaram endoscopia durante o uso de inibidor de bomba de prótons (IBP), a repetição do exame após a suspensão do IBP pode ser necessária para afastar o diagnóstico, pois o IBP pode mascarar a eosinofilia esofágica. As demais alternativas contêm erros conceituais ou condutas não recomendadas pelas diretrizes pediátricas.

A esofagite eosinofílica é uma doença inflamatória crônica, mediada por mecanismos alérgicos, caracterizada por sintomas de disfunção esofágica e infiltração eosinofílica na mucosa. O diagnóstico é essencialmente histológico: a presença de ≥15 eosinófilos por campo de grande aumento (HPF) em biópsias esofágicas, após exclusão de outras causas de eosinofilia esofágica, como a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE). Por isso, a endoscopia com biópsias é o pilar diagnóstico, e a coleta deve ser feita em múltiplos sítios (proximal e distal), pois a inflamação é frequentemente patchy (descontínua).

Historicamente, a resposta ao IBP era utilizada para diferenciar EoE de DRGE: se houvesse melhora clínica e histológica após 8 semanas de IBP, o diagnóstico era de "eosinofilia esofágica responsiva a IBP" (EER-IBP), e não EoE. No entanto, as diretrizes mais recentes, incluindo as da ESPGHAN, reconhecem que a EoE e a DRGE podem coexistir e que o IBP pode reduzir a eosinofilia mesmo em pacientes com EoE verdadeira. Assim, a resposta ao IBP não é mais um critério diagnóstico definitivo, e a distinção entre EoE e EER-IBP tornou-se menos rígida. Na prática, muitos pacientes com EoE são tratados inicialmente com IBP, e a repetição da endoscopia após a suspensão do IBP pode ser necessária para confirmar o diagnóstico, especialmente se a endoscopia inicial foi feita durante o uso do IBP e não mostrou eosinofilia significativa.

A ESPGHAN também enfatiza que o diagnóstico de EoE em crianças deve considerar a idade e a apresentação clínica. Em lactentes e pré-escolares, os sintomas são inespecíficos (recusa alimentar, vômitos, dor abdominal, falha de crescimento), enquanto em escolares e adolescentes predominam disfagia e impactação alimentar. A associação com outras doenças alérgicas (asma, rinite, dermatite atópica, alergia alimentar) é comum, e a história familiar de EoE é um fator de risco. No entanto, não há recomendação de manejo preventivo com fórmulas extensamente hidrolisadas em lactentes de risco, pois não há evidência suficiente para essa conduta. A abordagem terapêutica inclui IBP, corticosteroides tópicos deglutidos (fluticasona, budesonida) e dietas de eliminação, mas a decisão deve ser individualizada.

A alternativa D é a única que está alinhada com as orientações atuais: se o paciente estava em uso de IBP no momento da endoscopia, a ausência de eosinofilia não exclui EoE, e a repetição do exame após a suspensão do IBP (por pelo menos 2-4 semanas) pode ser necessária para estabelecer o diagnóstico. Essa recomendação visa evitar tanto o subdiagnóstico quanto o sobrediagnóstico, garantindo que a biópsia seja realizada em condições ideais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O erro está em afirmar que a não resposta ao IBP é o principal critério diagnóstico da EoE. O diagnóstico é histológico (≥15 eosinófilos/HPF), e a resposta ao IBP não é critério diagnóstico, mas sim uma ferramenta terapêutica e, historicamente, de classificação. Além disso, a não resposta ao IBP não confirma EoE, pois outras causas de eosinofilia esofágica devem ser excluídas. A ESPGHAN não recomenda o uso da resposta ao IBP como critério diagnóstico isolado.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que a associação com outras condições alérgicas é menos comum em crianças do que em adultos, o que é falso. Na verdade, a EoE em crianças está frequentemente associada a outras atopias (asma, rinite, dermatite atópica, alergia alimentar), e essa associação é tão ou mais comum que em adultos. A apresentação clínica pode ser isolada, mas a comorbidade alérgica é frequente.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A recomendação de usar fórmulas extensamente hidrolisadas como prevenção em lactentes de risco (sexo masculino, pais com EoE) não é respaldada pelas diretrizes da ESPGHAN. Não há evidência de que essa medida previna o desenvolvimento de EoE. A prevenção primária da EoE não é estabelecida, e a introdução de fórmulas hidrolisadas não é recomendada rotineiramente.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa está correta porque reflete a recomendação de que, se a endoscopia foi realizada durante o uso de IBP, a repetição após a suspensão do IBP pode ser necessária para descartar ou confirmar EoE. O IBP pode reduzir a eosinofilia esofágica, mascarando o diagnóstico. A ESPGHAN orienta que, em casos de suspeita clínica persistente, a endoscopia deve ser repetida após a suspensão do IBP (geralmente por 2-4 semanas) para avaliar a eosinofilia em condições basais.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A recomendação de realizar biópsias somente quando o diagnóstico de EoE for considerado e os achados endoscópicos forem compatíveis é incorreta. As biópsias esofágicas devem ser realizadas em todos os pacientes com suspeita de EoE, independentemente da aparência endoscópica, pois a mucosa pode parecer normal em até 10-30% dos casos. A endoscopia com biópsias múltiplas é o padrão-ouro, e a ausência de achados endoscópicos não exclui a doença.

Gabarito: letra D