Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Acalásia: diagnóstico e o papel da manometria esofágica

Gabarito: letra D. A manometria esofágica é o método diagnóstico de maior sensibilidade para a acalásia, sendo considerada o padrão-ouro, pois detecta as alterações motoras características — aperistalse do corpo esofágico e falha de relaxamento do esfíncter esofágico inferior (EEI) — antes mesmo do surgimento de dilatação esofágica e retenção alimentar. Esse é o fundamento que a alternativa correta espelha.

A acalásia é um distúrbio motor primário do esôfago, definido pela ausência de peristaltismo no corpo esofágico e pela falha de relaxamento do EEI, o que gera aumento do tônus desse esfíncter. A fisiopatologia envolve a perda da inervação inibitória distal (células ganglionares do plexo mioentérico), com possível etiologia autoimune associada a suscetibilidade genética e infecção latente pelo herpes-vírus simples tipo 1. O sintoma clássico é a disfagia para sólidos e líquidos, acompanhada de regurgitação, pirose e dor torácica.

A investigação diagnóstica inicial costuma incluir radiografia de tórax com esôfago contrastado e/ou endoscopia digestiva alta. A radiografia contrastada pode revelar dilatação esofágica com estreitamento em "bico de pássaro" na junção esofagogástrica, mas esses achados aparecem em fases mais avançadas, quando já há dilatação e retenção de contraste. A endoscopia permite visualizar dilatação, alimento retido e excluir causas de acalasia secundária (como neoplasias da cárdia), porém também não é o método mais sensível para o diagnóstico precoce.

A manometria esofágica de alta resolução é o padrão-ouro, pois registra diretamente a pressão e a coordenação das contrações esofágicas e o relaxamento do EEI. Ela identifica a aperistalse distal e a ausência de relaxamento do EEI — alterações que definem a acalasia — mesmo em estágios iniciais, antes de qualquer dilatação anatômica. A Classificação de Chicago, baseada na manometria de alta resolução, divide a acalasia em três subtipos: tipo I (aperistalse clássica), tipo II (pressurização pan-esofágica) e tipo III (contrações espásticas obliterantes), com implicações prognósticas e terapêuticas distintas.

A pHmetria de 24 horas, por sua vez, é o exame de escolha para avaliar refluxo gastroesofágico, não para diagnosticar acalasia. Ela mede a porcentagem de tempo com pH abaixo de 4 e correlaciona com sintomas, mas não avalia a motilidade esofágica. A tomografia computadorizada de tórax não tem papel no diagnóstico de acalasia, sendo útil apenas para avaliar complicações ou causas secundárias em contextos específicos.

A pegadinha desta questão está em associar o diagnóstico de acalasia a exames que mostram as consequências da doença (dilatação, retenção) em vez do distúrbio motor em si. O candidato que pensa no raio-X contrastado ou na endoscopia como "primeiros exames" pode esquecer que a manometria é o método que detecta a doença no início, antes das alterações anatômicas. Guarde: manometria = padrão-ouro = maior sensibilidade = diagnóstico precoce.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A endoscopia digestiva alta com biópsia esofágica é útil para excluir causas secundárias de acalasia (como neoplasias da junção esofagogástrica) e avaliar a mucosa, mas não é o método de maior sensibilidade para o diagnóstico da acalasia em estágios iniciais. Ela pode mostrar dilatação e alimento retido, porém essas alterações aparecem tardiamente. Além disso, a biópsia não avalia a motilidade esofágica, que é o cerne do diagnóstico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O raio-X com contraste do esôfago (esofagograma baritado) pode revelar o sinal do "bico de pássaro" e a dilatação esofágica, mas esses achados são característicos de fases mais avançadas, quando já há retenção de contraste. Em estágios iniciais, o exame pode ser normal ou mostrar apenas discreto retardo no esvaziamento, o que reduz sua sensibilidade para o diagnóstico precoce da acalasia.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A pHmetria prolongada de 24 horas é o exame padrão para avaliar refluxo gastroesofágico, medindo o tempo de exposição ácida e correlacionando com sintomas. Ela não avalia a motilidade esofágica nem o relaxamento do EEI, portanto não é capaz de diagnosticar acalasia. Na verdade, a manometria deve preceder a pHmetria para posicionar corretamente o sensor, e é essencial para excluir acalasia em pacientes com sintomas de refluxo.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A manometria esofágica é o método de maior sensibilidade para o diagnóstico da acalasia, sendo o padrão-ouro. Ela detecta a aperistalse do corpo esofágico e a falha de relaxamento do EEI, alterações que definem a doença e que ocorrem antes de qualquer dilatação anatômica ou retenção alimentar. A manometria de alta resolução, com a Classificação de Chicago, ainda permite subclassificar a acalasia em tipos I, II e III, com implicações prognósticas e terapêuticas.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A tomografia computadorizada de tórax não é um método diagnóstico para acalasia. Ela pode ser útil para avaliar complicações (como perfuração) ou causas secundárias (como tumores mediastinais), mas não avalia a motilidade esofágica nem o relaxamento do EEI, sendo irrelevante para o diagnóstico precoce da doença.

Gabarito: letra D