Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Toxicidade gastrointestinal de quimioterápicos na leucemia linfoblástica aguda

Gabarito: letra E. A vincristina é um alcaloide da vinca que age inibindo a polimerização dos microtúbulos, o que compromete a função neuronal e a motilidade intestinal, causando íleo paralítico — quadro que se manifesta com dor e distensão abdominal, náuseas e constipação, sem febre ou diarreia. As demais alternativas descrevem complicações que não se encaixam no quadro clínico apresentado, seja por ausência de febre (descartando processos infecciosos), seja por não serem efeitos típicos dos fármacos citados.

A leucemia linfoblástica aguda (LLA) é a neoplasia mais comum na infância, e seu tratamento de manutenção frequentemente inclui a combinação de vincristina, metotrexato e 6-mercaptopurina. Cada um desses fármacos possui um perfil distinto de toxicidade, e o reconhecimento desses padrões é essencial para o manejo adequado de eventos adversos. A vincristina, por exemplo, é conhecida por sua neurotoxicidade periférica e autonômica, que afeta diretamente o plexo mioentérico, resultando em diminuição da motilidade intestinal e, consequentemente, em íleo paralítico. Esse quadro se apresenta com dor abdominal difusa, distensão, náuseas e constipação, sem sinais de infecção ou inflamação aguda, como febre ou diarreia.

O metotrexato, por sua vez, é um antimetabólito que inibe a diidrofolato redutase, levando à depleção de folato e, consequentemente, à toxicidade em tecidos de rápida proliferação, como a mucosa gastrointestinal. Isso pode causar ulcerações, estomatite e diarreia, mas o quadro descrito no enunciado — sem diarreia e sem febre — não é o mais característico dessa toxicidade. A 6-mercaptopurina, outro antimetabólito, pode causar mielossupressão e, mais raramente, toxicidade hepática ou pancreática, mas a enterocolite necrosante não é um efeito adverso típico desse fármaco, sendo mais associada a quadros de isquemia intestinal em neonatos ou pacientes críticos.

A ausência de febre é um dado crucial para a diferenciação: processos infecciosos, como gastroenterite bacteriana ou candidíase intestinal, geralmente cursam com febre, além de diarreia. A granulocitopenia, consequência da mielossupressão, aumenta o risco de infecções, mas o quadro clínico descrito não sugere um processo infeccioso ativo. Portanto, a hipótese mais provável é a toxicidade direta da vincristina sobre o sistema nervoso entérico, levando à redução da motilidade intestinal.

Para fixar o raciocínio, é útil comparar os efeitos adversos gastrointestinais dos três fármacos mencionados:

A pegadinha da questão está em associar o quadro a uma complicação infecciosa, comum em pacientes imunossuprimidos, mas o enunciado não traz febre, o que direciona para uma causa não infecciosa. Além disso, a enterocolite necrosante é uma condição grave, geralmente associada a prematuridade ou isquemia, não sendo um efeito adverso clássico da 6-mercaptopurina. A candidíase intestinal, por sua vez, costuma ocorrer em contextos de imunossupressão profunda e pode causar diarreia, mas não é a causa mais provável de um quadro obstrutivo sem febre.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A gastroenterite por Escherichia coli é uma infecção que tipicamente causa diarreia, frequentemente sanguinolenta, e pode estar associada a febre. No paciente descrito, não há diarreia nem febre, o que torna essa hipótese improvável. Além disso, a granulocitopenia aumenta o risco de infecções bacterianas, mas o quadro clínico não é compatível com uma gastroenterite infecciosa aguda.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A candidíase intestinal é uma infecção fúngica oportunista que ocorre em pacientes com imunossupressão significativa, como aqueles com linfopenia profunda. Seus sintomas incluem diarreia, dor abdominal e, por vezes, febre. A ausência de diarreia e febre no paciente, além do fato de a linfopenia não ser o principal fator de risco para candidíase intestinal (que está mais associada à neutropenia e ao uso de antibióticos de amplo espectro), torna essa alternativa incorreta.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O metotrexato pode causar ulcerações na mucosa intestinal, mas essas lesões geralmente se manifestam com diarreia, dor abdominal e estomatite. O paciente não apresenta diarreia, e o quadro de distensão abdominal e náuseas, sem diarreia, é mais sugestivo de um íleo paralítico do que de ulcerações mucosas. Além disso, a toxicidade do metotrexato costuma ser dose-dependente e mais comum em esquemas de altas doses, não sendo o efeito adverso mais provável no contexto de manutenção.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A enterocolite necrosante é uma condição grave, caracterizada por necrose isquêmica da parede intestinal, mais comum em neonatos prematuros ou em pacientes críticos com choque. Não é um efeito adverso típico da 6-mercaptopurina, que tem como principais toxicidades a mielossupressão e a hepatotoxicidade. O quadro clínico do paciente, sem sinais de sepse ou peritonite, não é compatível com essa complicação.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A vincristina é um alcaloide da vinca que se liga à tubulina, inibindo a formação de microtúbulos. Isso afeta não apenas as células tumorais, mas também os neurônios, causando neuropatia periférica e autonômica. A neuropatia autonômica compromete o plexo mioentérico, reduzindo a motilidade intestinal e levando ao íleo paralítico. Os sintomas de dor e distensão abdominal, náuseas e constipação, sem febre ou diarreia, são exatamente os esperados nessa condição. O diagnóstico é clínico, e o manejo inclui medidas de suporte, como hidratação, correção de distúrbios eletrolíticos e, em casos graves, a suspensão temporária do fármaco.

Gabarito: letra E