Hemorragia digestiva baixa no lactente: divertículo de Meckel
Gabarito: letra D. O quadro clínico — lactente de 13 meses, previamente saudável, com duas fezes com sangue nas últimas 6 horas, sem diarreia, vômito ou dor, com exame abdominal normal e estado geral preservado — é a apresentação clássica do divertículo de Meckel com sangramento. A presença de sangue vivo nas fezes (hematoquezia) em um lactente saudável, sem outros sintomas, é altamente sugestiva de úlcera péptica em mucosa gástrica ectópica dentro do divertículo, que sangra de forma indolor e intermitente. As demais alternativas (fissura anal, doença de Crohn, intussuscepção e úlcera péptica) apresentam características clínicas que não se encaixam no quadro descrito.
O divertículo de Meckel é a anomalia congênita mais comum do trato gastrointestinal, resultante da persistência do ducto onfalomesentérico (ducto vitelino). Está presente em cerca de 2% da população, sendo mais frequente no sexo masculino. A maioria dos casos é assintomática, mas quando sintomático, o sangramento é a apresentação mais comum em crianças, especialmente entre 1 e 2 anos de idade. O sangramento ocorre porque o divertículo frequentemente contém mucosa gástrica ectópica, que secreta ácido e pepsina, ulcerando a mucosa intestinal adjacente. Essa ulceração causa sangramento indolor, agudo e intermitente, que pode ser volumoso, levando a fezes com sangue vivo (hematoquezia) ou, em casos mais graves, a melena.
O diagnóstico é fundamentalmente clínico, baseado na história e no exame físico. A cintilografia com tecnécio-99m (cintilografia de Meckel) é o exame de escolha para confirmar o diagnóstico, pois o radiofármaco é captado pela mucosa gástrica ectópica. A radiografia de abdome, como no caso, geralmente é inespecífica. O tratamento do sangramento é cirúrgico, com ressecção do divertículo (diverticulectomia).
A fissura anal é uma causa comum de sangramento em lactentes, mas geralmente está associada a dor ao evacuar e a um histórico de constipação com fezes endurecidas. O exame anorretal costuma evidenciar a fissura, o que não ocorre no caso descrito. A doença de Crohn é uma doença inflamatória intestinal crônica, rara em lactentes, que cursa com diarreia crônica, dor abdominal, perda de peso e, frequentemente, manifestações extraintestinais. A intussuscepção é uma emergência cirúrgica que se apresenta com dor abdominal em cólica intensa, choro agudo, vômitos e fezes em geleia de framboesa (sangue misturado a muco), além de um abdome agudo com massa palpável e estado geral comprometido. A úlcera péptica é rara em lactentes e, quando ocorre, geralmente está associada a fatores de risco como uso de AINEs, estresse grave ou infecção por H. pylori, cursando com dor epigástrica, vômitos e, em casos graves, perfuração.
A chave para a resolução desta questão é reconhecer o padrão clínico do sangramento digestivo baixo no lactente: um paciente jovem, saudável, com hematoquezia indolor e intermitente, sem outros sintomas, aponta fortemente para o divertículo de Meckel. As alternativas que apresentam sintomas associados (dor, diarreia, vômitos, comprometimento do estado geral) devem ser descartadas.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A fissura anal é uma causa comum de sangramento retal em lactentes, mas o quadro típico inclui dor ao evacuar, choro durante a defecação e, frequentemente, histórico de constipação com fezes endurecidas. O exame anorretal geralmente evidencia a fissura, o que não é descrito no caso (exame anorretal normal). Além disso, o sangramento da fissura costuma ser em pequena quantidade, presente na superfície das fezes ou no papel higiênico, e não em duas evacuações com sangue vivo em 6 horas.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A doença de Crohn é uma doença inflamatória intestinal crônica, rara em lactentes, que se manifesta com diarreia crônica, dor abdominal, perda de peso, febre e retardo do crescimento. O sangramento pode ocorrer, mas geralmente está associado a esses outros sintomas. O lactente do caso é previamente saudável, não apresenta diarreia, vômito ou dor, e tem estado geral bom, o que torna a doença de Crohn improvável.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A intussuscepção é uma emergência cirúrgica que ocorre quando um segmento do intestino invagina-se em outro, causando obstrução e isquemia. O quadro clássico é de dor abdominal em cólica intensa e intermitente, com choro agudo, vômitos, e evolução para fezes em geleia de framboesa (sangue misturado a muco). O exame abdominal pode revelar massa palpável e o estado geral costuma estar comprometido. No caso, o lactente está sem dor, sem vômitos, com exame abdominal normal e bom estado geral, o que afasta a intussuscepção.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O divertículo de Meckel é a causa mais comum de hemorragia digestiva baixa indolor em lactentes e crianças pequenas, especialmente entre 1 e 2 anos. A presença de mucosa gástrica ectópica no divertículo leva à ulceração e sangramento, que é tipicamente agudo, indolor e intermitente. O lactente de 13 meses, previamente saudável, com duas fezes com sangue vivo, sem outros sintomas e com exame físico normal, é a apresentação clássica. A radiografia de abdome inespecífica é compatível. O diagnóstico é clínico e confirmado por cintilografia com tecnécio-99m.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A úlcera péptica é rara em lactentes e, quando ocorre, geralmente está associada a fatores de risco como uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), estresse grave (sepse, queimaduras, cirurgia) ou infecção por H. pylori. O quadro típico inclui dor epigástrica, vômitos e, em casos graves, perfuração. O sangramento pode ocorrer, mas é mais comum na forma de melena (fezes escuras e pastosas) do que hematoquezia. O lactente do caso não apresenta fatores de risco nem sintomas associados, tornando a úlcera péptica improvável.
Gabarito: letra D — divertículo de Meckel.