Fibrose Cística: Diagnóstico e Manifestações Clínicas
Gabarito: letra C. O quadro clínico descrito — diarreia crônica desde o nascimento, fezes espumosas e fétidas (esteatorreia), baixo crescimento, infecções respiratórias de repetição, abdome protuberante, elastase fecal baixa e aumento da ecogenicidade pancreática — é altamente sugestivo de fibrose cística (FC), e a anormalidade laboratorial mais provável de ser detectada é a neutropenia, consequência da destruição autoimune de neutrófilos mediada por anticorpos. O teste do cloro no suor normal não exclui o diagnóstico, pois cerca de 2% dos pacientes têm valores normais ou limítrofes, e a elastase fecal baixa confirma a insuficiência pancreática exócrina, presente em aproximadamente 85-90% dos casos.
A fibrose cística é uma doença autossômica recessiva causada por mutações no gene CFTR, que codifica uma proteína canal de cloro. A disfunção do CFTR leva à produção de secreções espessas e viscosas em múltiplos órgãos, principalmente pulmões, pâncreas, intestinos e glândulas sudoríparas. No pâncreas, a obstrução dos ductos por secreções espessas causa destruição progressiva do tecido glandular, resultando em insuficiência pancreática exócrina, que se manifesta como esteatorreia (fezes volumosas, espumosas, fétidas e oleosas), desnutrição e baixo crescimento. A insuficiência pancreática também leva à diminuição da elastase fecal, um marcador sensível e específico para avaliar a função exócrina do pâncreas.
Além das manifestações gastrointestinais, a FC predispõe a infecções respiratórias recorrentes, como otite média e pneumonia, devido ao acúmulo de secreções espessas nas vias aéreas, que favorece a colonização bacteriana. O aumento da ecogenicidade pancreática na ultrassonografia reflete a substituição do parênquima glandular por tecido fibroso e gorduroso, consequência da obstrução crônica dos ductos. O diagnóstico de FC é confirmado pelo teste do cloro no suor, mas, como mencionado, um resultado normal não exclui a doença, especialmente em casos atípicos ou com mutações de splicing. Nesses casos, a análise genética do gene CFTR e a medida da diferença de potencial nasal podem auxiliar no diagnóstico.
A neutropenia na fibrose cística é uma manifestação imunológica rara, mas bem documentada, caracterizada pela presença de anticorpos antineutrófilos que levam à destruição periférica dessas células. Essa condição pode aumentar a suscetibilidade a infecções, agravando o quadro clínico já comprometido pela doença de base. A neutropenia é mais comum em pacientes com FC e doença hepática avançada, mas pode ocorrer em qualquer fase da doença. O mecanismo exato não é completamente compreendido, mas acredita-se que a inflamação crônica e a disfunção imunológica associadas à FC contribuam para o desenvolvimento de autoanticorpos.
A banca explora a confusão entre as manifestações clássicas da FC e outras condições que cursam com diarreia crônica e má absorção. É fundamental reconhecer que a FC é uma doença multissistêmica, e a presença de infecções respiratórias de repetição em um lactente com esteatorreia e baixo crescimento deve levantar a suspeita diagnóstica. O teste do cloro no suor é o padrão-ouro, mas resultados normais não excluem a doença, especialmente em casos atípicos. A elastase fecal baixa é um marcador de insuficiência pancreática exócrina e, quando associada ao quadro clínico, fortalece a hipótese de FC.
Alternativa A — ❌ Incorreta
O aumento dos níveis de alfa-1 antitripsina nas fezes é um marcador de enteropatia perdedora de proteínas, condição na qual há perda excessiva de proteínas plasmáticas pelo trato gastrointestinal. Essa condição pode ocorrer em doenças como doença de Crohn, linfangiectasia intestinal e alergia alimentar, mas não é uma característica da fibrose cística. Na FC, a diarreia é decorrente da má digestão e má absorção de gorduras, e não da perda de proteínas. Portanto, a dosagem de alfa-1 antitripsina fecal não é um exame relevante para o diagnóstico ou acompanhamento da FC.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A elevação dos títulos de anticorpos antiendomísio é um marcador sorológico da doença celíaca, uma enteropatia autoimune desencadeada pela ingestão de glúten em indivíduos geneticamente predispostos. Embora a doença celíaca também possa causar diarreia crônica, esteatorreia e baixo crescimento, o quadro clínico apresentado, com infecções respiratórias de repetição e aumento da ecogenicidade pancreática, é mais sugestivo de fibrose cística. Além disso, a elastase fecal baixa é característica da insuficiência pancreática exócrina, que não é uma manifestação típica da doença celíaca. Portanto, a pesquisa de anticorpos antiendomísio não é o exame mais provável de estar alterado nesse paciente.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A neutropenia é uma anormalidade laboratorial que pode ser detectada em pacientes com fibrose cística, embora seja uma manifestação menos comum. Acredita-se que a neutropenia seja mediada por mecanismos autoimunes, com a presença de anticorpos antineutrófilos que levam à destruição periférica dessas células. Essa condição pode aumentar o risco de infecções, agravando o quadro clínico já comprometido pela doença de base. A neutropenia é mais frequente em pacientes com FC e doença hepática avançada, mas pode ocorrer em qualquer fase da doença. Portanto, diante do quadro clínico sugestivo de FC, a neutropenia é a anormalidade laboratorial mais provável de ser encontrada.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A eosinofilia periférica é caracterizada pelo aumento do número de eosinófilos no sangue periférico e está associada a condições como infecções parasitárias, alergias, asma e doenças autoimunes. No caso apresentado, as culturas de fezes e o exame para ovos e parasitas foram negativos, o que torna improvável uma etiologia parasitária. Além disso, a eosinofilia não é uma manifestação típica da fibrose cística. Portanto, a eosinofilia periférica não é a anormalidade laboratorial mais provável de ser detectada nesse lactente.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A anemia macrocítica é caracterizada pelo aumento do volume corpuscular médio (VCM) dos eritrócitos e está associada a deficiências de vitamina B12 ou ácido fólico, bem como a doenças que afetam a medula óssea, como síndromes mielodisplásicas. Na fibrose cística, a má absorção de nutrientes pode levar a deficiências de vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K), mas a deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico não é uma manifestação comum. A anemia mais frequentemente observada na FC é a anemia microcítica, decorrente da deficiência de ferro, que pode ocorrer devido à má absorção ou à perda crônica de sangue. Portanto, a anemia macrocítica não é a anormalidade laboratorial mais provável de ser detectada nesse paciente.
Gabarito: letra C