Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Enteropatia perdedora de proteínas: diagnóstico diferencial na diarreia crônica

Gabarito: letra D. O quadro clínico-laboratorial — diarreia crônica, hipoalbuminemia (albumina 2,5 g/dL), hipogamaglobulinemia (gamaglobulina 0,2 g/dL), linfopenia (linfócitos 700/microL), edema assimétrico e esteatorreia — é a tríade clássica da enteropatia perdedora de proteínas (EPP), confirmada pela alfa-1 antitripsina fecal elevada (5 mg/g fezes). A perda de proteínas pelo trato gastrointestinal leva à hipoproteinemia, que se manifesta como edema, e a perda linfática associada explica a linfopenia e a hipogamaglobulinemia.

A enteropatia perdedora de proteínas é uma síndrome caracterizada pela perda excessiva de proteínas séricas pelo trato gastrointestinal, resultando em hipoproteinemia e edema. Não é uma doença única, mas uma manifestação de diversas condições subjacentes que causam perda de proteínas pela mucosa intestinal ou pelos vasos linfáticos. As causas podem ser divididas em dois grandes grupos: as que cursam com perda de proteínas por mecanismo inflamatório/erosivo (doença inflamatória intestinal, infecções, alergia alimentar) e as que cursam com perda por obstrução linfática (linfangiectasia intestinal, cardiopatias congênitas, linfoma).

O diagnóstico é firmado pela demonstração da perda proteica entérica, sendo a dosagem da alfa-1 antitripsina fecal o exame de escolha. A alfa-1 antitripsina é uma proteína que não é digerida no intestino e, portanto, sua presença aumentada nas fezes indica perda de proteínas plasmáticas para a luz intestinal. Valores normais são inferiores a 2,5 mg/g de fezes; o paciente apresenta 5 mg/g, confirmando a perda. A hipoalbuminemia e a hipogamaglobulinemia são consequências diretas dessa perda, e a linfopenia ocorre quando há perda de linfa, que carrega linfócitos.

O edema assimétrico em membros inferiores, mais acentuado à direita, é um achado que pode sugerir obstrução linfática localizada, como na linfangiectasia intestinal, em que a perda de linfa é o mecanismo predominante. A esteatorreia (esteatócrito 10%) também é compatível, pois a perda de linfa prejudica a absorção de gorduras de cadeia longa. A apatia e a redução do apetite são manifestações inespecíficas da doença crônica.

A distinção crucial para esta questão é entre a enteropatia perdedora de proteínas e as outras condições listadas. A deficiência de alfa-1 antitripsina (alternativa A) é uma doença genética que causa enfisema e doença hepática, não diarreia crônica com hipoproteinemia. A doença de Kwashiorkor (alternativa B) é uma forma de desnutrição proteico-calórica, mas o paciente não apresenta os sinais clássicos de desnutrição (baixo peso, alterações de cabelo e pele) e a alfa-1 antitripsina fecal seria normal. A hipogamaglobulinemia congênita (alternativa C) causa infecções de repetição, não diarreia crônica com perda proteica. A fibrose cística (alternativa E) causa diarreia crônica com esteatorreia, mas a alfa-1 antitripsina fecal seria normal e o quadro não explicaria a hipogamaglobulinemia e a linfopenia.

Guarde a fronteira entre a EPP e as demais causas de diarreia crônica: é a associação de hipoalbuminemia + hipogamaglobulinemia + linfopenia + alfa-1 antitripsina fecal elevada que fecha o diagnóstico de EPP. É exatamente nessa combinação que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A deficiência de alfa-1 antitripsina é uma doença genética autossômica codominante que predispõe a doença pulmonar obstrutiva crônica (enfisema) e doença hepática (cirrose, hepatocarcinoma). Não causa diarreia crônica nem enteropatia perdedora de proteínas. O exame de alfa-1 antitripsina fecal está elevado no paciente, o que indica perda proteica entérica, e não deficiência da proteína. A confusão aqui é entre a dosagem fecal (marcador de perda) e a deficiência sérica (doença genética).

Alternativa B — ❌ Incorreta

A doença de Kwashiorkor é uma forma de desnutrição proteico-calórica grave, caracterizada por edema, hipoalbuminemia, alterações cutâneas e hepáticas. Embora o paciente apresente hipoalbuminemia e edema, ele não tem os sinais clássicos de desnutrição (baixo peso, cabelo quebradiço, dermatose). Além disso, a alfa-1 antitripsina fecal elevada e a linfopenia não são explicadas pela desnutrição isolada. A diarreia crônica com esteatorreia e a perda proteica entérica apontam para uma causa gastrointestinal primária, não para uma deficiência nutricional primária.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A hipogamaglobulinemia congênita (como a agamaglobulinemia ligada ao X) causa deficiência de anticorpos, levando a infecções de repetição, especialmente respiratórias e gastrointestinais. Embora o paciente apresente gamaglobulina baixa (0,2 g/dL), a hipogamaglobulinemia aqui é secundária à perda proteica entérica, não primária. A presença de hipoalbuminemia, linfopenia e alfa-1 antitripsina fecal elevada indica que a perda de proteínas é o mecanismo central, e não uma imunodeficiência primária. Além disso, a hipogamaglobulinemia congênita não causa esteatorreia nem edema assimétrico.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A enteropatia perdedora de proteínas é a síndrome que melhor explica o conjunto de achados: diarreia crônica, hipoalbuminemia (2,5 g/dL), hipogamaglobulinemia (0,2 g/dL), linfopenia (700/microL), edema assimétrico e esteatorreia (esteatócrito 10%). A alfa-1 antitripsina fecal elevada (5 mg/g fezes) é o exame confirmatório, demonstrando a perda de proteínas pelo trato gastrointestinal. A linfopenia e a hipogamaglobulinemia ocorrem porque a linfa perdida carrega linfócitos e imunoglobulinas. O edema assimétrico, mais acentuado à direita, pode sugerir obstrução linfática localizada, como na linfangiectasia intestinal.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A fibrose cística é uma doença autossômica recessiva causada por mutação no gene CFTR, que leva a doença pulmonar crônica, insuficiência pancreática e diarreia crônica com esteatorreia. Embora o paciente apresente diarreia crônica e esteatorreia, a fibrose cística não explica a hipoalbuminemia, a hipogamaglobulinemia, a linfopenia nem a alfa-1 antitripsina fecal elevada. Além disso, o edema assimétrico não é uma manifestação típica da fibrose cística. O diagnóstico de fibrose cística seria confirmado pelo teste do suor ou teste genético, não pela dosagem de alfa-1 antitripsina fecal.

Gabarito: letra D — Enteropatia perdedora de proteínas.