Perdas gestacionais recorrentes: trombofilia e translocação robertsoniana
Gabarito: letra D. A melhor abordagem é oferecer diagnóstico genético pré-implantacional (PGT) associado à fertilização in vitro (FIV), pois a mulher é portadora de uma translocação robertsoniana entre os cromossomos 13 e 14, que aumenta o risco de embriões com aneuploidias (como trissomias 13, 14 e 21), levando a perdas gestacionais. O PGT permite selecionar embriões euploides antes da transferência, aumentando as chances de uma gravidez bem-sucedida.
A perda gestacional recorrente (PGR) é definida como duas ou mais falhas de gestação confirmadas por ultrassom ou histopatologia. As causas são multifatoriais e incluem fatores genéticos, anatômicos, endócrinos, imunológicos e trombofílicos. No caso apresentado, dois fatores de risco se destacam: a trombofilia (fator V de Leiden heterozigoto) e a alteração cromossômica estrutural (translocação robertsoniana).
A translocação robertsoniana é uma alteração cromossômica que envolve a fusão de dois cromossomos acrocêntricos (13, 14, 15, 21, 22) pelo centrômero, resultando em um cromossomo derivativo e na perda dos braços curtos. Portadores equilibrados são fenotipicamente normais, mas apresentam risco aumentado de produzir gametas desbalanceados, levando a conceptos com trissomias ou monossomias, que geralmente resultam em abortamento. No caso da translocação rob(13;14), os gametas podem ser: normal, equilibrado, ou desbalanceado (trissomia 13, trissomia 14, monossomia 13, monossomia 14, entre outros). As trissomias 13 e 14 são letais na maioria dos casos, causando perdas no primeiro trimestre, mas a trissomia 13 (síndrome de Patau) pode sobreviver até o segundo trimestre, o que se encaixa no histórico de perdas no segundo trimestre.
O fator V de Leiden heterozigoto é uma trombofilia de baixo risco, mas associado à gestação, aumenta o risco de trombose venosa profunda (TEV) e de complicações placentárias, como abortamento de repetição, pré-eclâmpsia e restrição de crescimento fetal. No entanto, o tratamento com anticoagulantes (como heparina de baixo peso molecular) é indicado para profilaxia de TEV, mas não corrige a causa genética das perdas. Portanto, a abordagem mais completa envolve o PGT para selecionar embriões sem a translocação desbalanceada, associado à FIV.
A alternativa D é a mais adequada, pois aborda diretamente a causa genética das perdas gestacionais. As demais alternativas são incompletas ou incorretas: a suplementação de anticoagulantes (A) trata a trombofilia, mas não a translocação; o cariótipo do parceiro (B) é importante para excluir outras alterações, mas não é a abordagem principal; a inseminação artificial (C) não resolve o problema genético; e a triagem genética ampla (E) não é específica para o caso.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Recomendar suplementação de anticoagulantes durante a gestação é uma medida importante para a trombofilia (fator V de Leiden), mas não aborda a causa genética das perdas gestacionais (translocação robertsoniana). A anticoagulação pode reduzir o risco de trombose e complicações placentárias, mas não impede a formação de embriões com aneuploidias. A conduta correta seria associar a anticoagulação ao PGT, mas a alternativa isolada é insuficiente.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Solicitar estudo do cariótipo do parceiro para excluir anormalidades estruturais é uma medida diagnóstica importante, pois o parceiro também pode ser portador de uma alteração cromossômica equilibrada. No entanto, essa medida não é a melhor abordagem para auxiliar o casal a alcançar uma gravidez bem-sucedida, pois não oferece uma solução reprodutiva. O cariótipo do parceiro deve ser realizado como parte da investigação, mas a abordagem principal é o PGT.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Realizar inseminação artificial com espermatozoides do parceiro não é uma abordagem adequada, pois a inseminação artificial não seleciona embriões quanto à presença de aneuploidias. A translocação robertsoniana da mulher aumenta o risco de embriões desbalanceados, e a inseminação artificial não oferece nenhuma vantagem genética. A FIV com PGT é a técnica indicada.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Oferecer diagnóstico genético pré-implantacional (PGT) associado à fertilização in vitro (FIV) é a melhor abordagem, pois permite selecionar embriões euploides (sem aneuploidias) antes da transferência. No caso da translocação robertsoniana rob(13;14), o PGT pode identificar embriões portadores da translocação equilibrada (que são saudáveis) e embriões com trissomias ou monossomias (que causariam perdas gestacionais). A FIV é necessária para obter embriões e realizar o PGT. Essa abordagem aumenta significativamente as chances de uma gravidez bem-sucedida.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Indicar triagem genética ampla para doenças monogênicas associadas à perda gestacional não é a abordagem mais adequada, pois o caso em questão envolve uma alteração cromossômica estrutural (translocação robertsoniana), e não uma doença monogênica. A triagem genética ampla pode ser útil em outros contextos, mas não aborda a causa específica das perdas gestacionais deste casal.
Gabarito: letra D