Questão de Medicina — Genética Médica — VUNESP 2025

Síndrome de Câncer Hereditário: Manejo da Portadora de Mutação BRCA2

Gabarito: letra E. O manejo mais apropriado para uma portadora assintomática de mutação patogênica em BRCA2, com histórico familiar sugestivo de síndrome de câncer hereditário, é a abordagem multidisciplinar que integra triagem intensiva, opções de prevenção cirúrgica e aconselhamento genético. Essa conduta está alinhada com as diretrizes de oncogenética, que preconizam um plano individualizado e coordenado para reduzir o risco e detectar precocemente neoplasias associadas à síndrome.

A síndrome de câncer de mama e ovário hereditário (HBOC) é causada por mutações germinativas nos genes BRCA1 e BRCA2, transmitidas de forma autossômica dominante. Portadoras dessas mutações apresentam risco significativamente elevado de desenvolver câncer de mama (até 70-80% ao longo da vida) e câncer de ovário (até 40-50% para BRCA1 e 10-20% para BRCA2), além de risco aumentado para outros tumores, como pâncreas e próstata. O histórico familiar apresentado — mãe com câncer de mama aos 42 anos, avó materna com câncer de ovário aos 50 e tio materno com câncer de pâncreas aos 55 — é altamente sugestivo de uma síndrome hereditária, e a confirmação da mutação patogênica em BRCA2 na paciente estabelece o diagnóstico.

O manejo de uma portadora assintomática não se limita a uma única intervenção. A abordagem ideal envolve uma equipe multidisciplinar (oncologistas, geneticistas, cirurgiões, ginecologistas, psicólogos) que irá discutir e implementar estratégias de triagem intensiva (mamografia e ressonância magnética de mamas anuais, rastreamento de câncer de ovário com ultrassom transvaginal e CA-125, e vigilância para câncer de pâncreas em casos selecionados), medidas de redução de risco (mastectomia profilática, salpingo-ooforectomia bilateral profilática, quimioprofilaxia com moduladores seletivos do receptor de estrogênio) e aconselhamento genético para a paciente e seus familiares. A decisão sobre cada intervenção deve ser individualizada, considerando a idade, o desejo reprodutivo, o estado de saúde e as preferências da paciente, após discussão detalhada dos riscos e benefícios.

A identificação de uma mutação de alta penetrância em um parente sem câncer fornece a oportunidade de considerar estratégias preventivas e de detecção precoce. Conforme destacado no material de apoio, "a identificação de indivíduos em risco para câncer hereditário é importante, porque medidas de rastreamento intensivo e intervenções preventivas (cirurgias profiláticas e quimioprofilaxia) têm-se mostrado eficazes em reduzir a incidência de câncer em portadores de mutação". Portanto, a conduta correta é a que engloba todas essas frentes de forma coordenada, e não uma única medida isolada.

A pegadinha desta questão está em cada alternativa oferecer apenas uma das estratégias possíveis, quando o manejo correto é a combinação delas em um plano multidisciplinar. A banca explora a tendência do candidato de escolher a intervenção mais "agressiva" (mastectomia profilática) ou a mais "simples" (monitoramento anual), sem considerar que a abordagem padrão-ouro é a integração de todas as medidas, adaptadas ao caso.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O monitoramento clínico anual com exame físico e ultrassom abdominal é insuficiente para uma portadora de mutação BRCA2. Embora a vigilância seja parte do manejo, ela deve ser intensiva e específica para os órgãos de risco: mamografia e ressonância magnética de mamas anuais, ultrassom transvaginal e CA-125 para ovário, e não apenas ultrassom abdominal. Além disso, a alternativa ignora as opções de redução de risco e o aconselhamento genético, que são componentes essenciais do cuidado. O erro está em reduzir o manejo a uma única medida de vigilância, sem a devida intensificação e sem as demais estratégias.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A quimioprofilaxia com inibidores da PARP (poli ADP-ribose polimerase) é uma terapia dirigida ao tratamento de cânceres já estabelecidos em pacientes com mutação BRCA, especialmente em cenário metastático, e não é indicada como prevenção primária em portadoras assintomáticas. O uso de inibidores de PARP como quimioprofilaxia em mulheres sem diagnóstico de câncer não é uma prática estabelecida e não consta nas diretrizes de manejo de risco. A alternativa confunde o papel terapêutico desses agentes com uma estratégia preventiva, o que é um erro conceitual grave.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A mastectomia profilática bilateral é uma opção de redução de risco que pode ser considerada para portadoras de BRCA2, mas não é a conduta obrigatória ou única para todas as pacientes. A decisão de realizar cirurgia profilática deve ser individualizada, levando em conta fatores como idade, desejo de preservação mamária, risco percebido e comorbidades. A alternativa apresenta a mastectomia como a conduta mais apropriada de forma isolada, desconsiderando que a paciente pode optar por vigilância intensiva ou quimioprofilaxia, e que o manejo ideal envolve uma discussão multidisciplinar sobre todas as opções. A imposição de uma cirurgia profilática sem considerar as preferências da paciente e as alternativas é inadequada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A recomendação de avaliação genética extensiva para todos os parentes até o terceiro grau é excessiva e imprecisa. O aconselhamento genético e o teste preditivo devem ser oferecidos aos familiares de primeiro grau (pais, irmãos, filhos) da portadora da mutação, pois são os que têm 50% de chance de herdar a variante patogênica. Parentes de segundo e terceiro grau podem ser testados de forma cascata, ou seja, somente se um familiar de primeiro grau testar positivo. A alternativa generaliza a recomendação, ignorando o princípio do teste em cascata e a necessidade de aconselhamento genético pré-teste para cada familiar, que deve ser individualizado. Além disso, a avaliação genética não deve ser "extensiva" sem critérios, mas sim direcionada aos familiares com risco real.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A abordagem multidisciplinar com triagem intensiva, prevenção cirúrgica e aconselhamento genético é a conduta mais apropriada para uma portadora assintomática de mutação BRCA2. Essa alternativa engloba todos os pilares do manejo de síndromes de câncer hereditário: (1) triagem intensiva para detecção precoce de tumores de mama, ovário e pâncreas; (2) prevenção cirúrgica (mastectomia e salpingo-ooforectomia profiláticas) como opção de redução de risco; e (3) aconselhamento genético para a paciente e seus familiares, permitindo decisões informadas e teste em cascata. A abordagem multidisciplinar garante que todas as estratégias sejam discutidas e implementadas de forma coordenada, individualizada e baseada nas melhores evidências, o que é o padrão-ouro no cuidado de pacientes com alto risco hereditário.

Gabarito: letra E