Questão de Medicina — Genética Médica — VUNESP 2025

Diagnóstico pré-natal de trissomia 18: cordocentese e microarray

Gabarito: letra B. Na suspeita de trissomia 18 com achados ultrassonográficos e rastreio positivo, a confirmação diagnóstica exige um teste invasivo que forneça material fetal para análise genética definitiva. A cordocentese (punção do cordão umbilical) permite obter sangue fetal para cariótipo e microarray cromossômico, sendo a técnica mais adequada no segundo trimestre, especialmente quando há necessidade de resultado rápido e de alta resolução para diagnóstico diferencial.

O diagnóstico pré-natal de aneuploidias como a trissomia 18 (síndrome de Edwards) segue uma lógica clara: o rastreamento (ultrassom, bioquímica, DNA fetal livre) apenas estima o risco; a confirmação exige teste invasivo que analise o material genético fetal diretamente. No caso apresentado, a paciente está com 21 semanas de gestação, o que direciona a escolha da técnica invasiva. A amniocentese é o procedimento padrão entre 15 e 24 semanas, mas a cordocentese (ou funiculocentese) é uma alternativa igualmente válida, especialmente quando se deseja um resultado mais rápido ou quando a amniocentese é tecnicamente difícil. A grande questão é que ambas fornecem células fetais para análise cromossômica definitiva.

A trissomia 18 é uma aneuploidia autossômica caracterizada por um cromossomo 18 extra, resultando em um cariótipo 47,XX,+18 ou 47,XY,+18. O fenótipo inclui retardo do crescimento intrauterino, polidrâmnio, agenesia do corpo caloso, mãos fechadas com sobreposição dos dedos (sinal clássico descrito na síndrome de Edwards), entre outras malformações. O rastreamento por DNA fetal livre tem alta sensibilidade (cerca de 97% para T18), mas não é diagnóstico — um resultado positivo deve ser confirmado por teste invasivo, conforme diretrizes de sociedades de medicina fetal.

A escolha entre as técnicas invasivas depende da idade gestacional e da urgência clínica. A biópsia de vilosidades coriônicas (BVC) é realizada entre 11 e 14 semanas, sendo inadequada para 21 semanas. A amniocentese é o padrão entre 15 e 24 semanas, mas a cordocentese pode ser realizada a partir de 18 semanas e oferece a vantagem de um resultado mais rápido (cariótipo em 48-72 horas) e a possibilidade de realizar microarray cromossômico (CMA) para detectar alterações submicroscópicas que o cariótipo convencional não identifica. No contexto de anomalias fetais múltiplas e suspeita de trissomia 18, a cordocentese com cariótipo e microarray é uma escolha robusta para diagnóstico diferencial, pois permite excluir outras causas genéticas de malformações.

A pegadinha desta questão está em distinguir o que é rastreamento do que é diagnóstico. O DNA fetal livre, a ultrassonografia e os marcadores bioquímicos são ferramentas de rastreamento — estimam probabilidade, mas não confirmam. A confirmação exige análise do material genético fetal obtido por procedimento invasivo. Além disso, a idade gestacional de 21 semanas exclui a BVC (que é de primeiro trimestre) e torna a cordocentese uma opção válida, especialmente quando se deseja um resultado rápido e de alta resolução para orientar o aconselhamento genético e a conduta obstétrica.

Guarde a fronteira entre rastreamento (não invasivo, estima risco) e diagnóstico (invasivo, confirma): é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A ultrassonografia de alta resolução é uma ferramenta de rastreamento e avaliação morfológica, não um teste diagnóstico. Ela pode identificar sinais sugestivos de trissomia 18 (como os descritos no enunciado), mas não analisa o material genético fetal. O diagnóstico definitivo de aneuploidia exige análise cromossômica ou molecular.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A cordocentese (punção do cordão umbilical) permite obter sangue fetal para análise genética. O cariótipo identifica alterações cromossômicas numéricas e estruturais, como a trissomia 18. O microarray cromossômico (CMA) oferece resolução mais alta, detectando alterações submicroscópicas (microdeleções/microduplicações) que o cariótipo convencional não identifica. No segundo trimestre, com suspeita de trissomia 18 e anomalias fetais, a cordocentese com cariótipo e CMA é uma técnica adequada para diagnóstico diferencial, permitindo confirmar a trissomia 18 ou identificar outras causas genéticas das malformações.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A biópsia de vilosidades coriônicas (BVC) é realizada no primeiro trimestre (entre 11 e 14 semanas). Com 21 semanas de gestação, a BVC não é mais tecnicamente viável nem indicada. Além disso, o estudo molecular da BVC seria útil para diagnóstico de doenças gênicas, mas a suspeita principal é uma aneuploidia (trissomia 18), que é melhor avaliada por cariótipo/CMA em material fetal obtido por amniocentese ou cordocentese.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A análise do cariótipo em sangue periférico materno avalia apenas as células da mãe, não as do feto. Não tem utilidade para diagnosticar aneuploidias fetais. O DNA fetal livre no plasma materno é um teste de rastreamento, mas o cariótipo materno não fornece informação sobre o genoma fetal.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A espectrometria de massa do líquido amniótico não é uma técnica diagnóstica para aneuploidias. O líquido amniótico contém células fetais que podem ser cultivadas para cariótipo, mas a espectrometria de massa é utilizada para análise de metabólitos (como em erros inatos do metabolismo), não para diagnóstico cromossômico. Não há papel para essa técnica na confirmação de trissomia 18.

Gabarito: letra B