Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2025

Abortamento: diagnóstico diferencial e conduta

Gabarito: letra B. O caso descreve um óbito embrionário — embrião com CCN de 11 mm (correspondente a cerca de 7 semanas) e ausência de batimentos cardioembrionários — e a conduta correta é expectante por até 4 semanas, conforme a alternativa B. O diagnóstico se baseia na ultrassonografia que demonstra embrião sem atividade cardíaca, com colo uterino impérvio e sem sinais de infecção, o que afasta as demais hipóteses.

O abortamento é a interrupção da gestação antes da viabilidade fetal, e sua classificação depende de achados clínicos e ultrassonográficos. No caso apresentado, a paciente tem 8 semanas de gestação pela DUM, mas o embrião mede 11 mm de CCN, o que corresponde a aproximadamente 7 semanas — há uma discrepância entre a idade gestacional pela DUM e o tamanho do embrião, sugerindo que a gestação parou de evoluir. A ausência de batimentos cardioembrionários em embrião com CCN ≥ 7 mm é critério diagnóstico de óbito embrionário, conforme os critérios ultrassonográficos estabelecidos. O colo uterino impérvio indica que não houve início do processo de expulsão, e a pequena área de descolamento retro-ovular é um achado comum nesse contexto.

A conduta expectante é uma opção válida para o óbito embrionário, especialmente em gestações iniciais, pois a maioria das pacientes evolui com expulsão espontânea em até 4 semanas. Essa abordagem respeita a autonomia da paciente e evita intervenções desnecessárias, desde que não haja sinais de infecção ou sangramento volumoso. O acompanhamento deve ser próximo, com orientação para retorno imediato em caso de febre, dor pélvica ou sangramento intenso.

É fundamental distinguir o óbito embrionário de outras entidades, como a ameaça de abortamento (gestação viável com sangramento), o abortamento incompleto (expulsão parcial com colo aberto) e o abortamento retido (gestação inviável sem expulsão, mas com colo fechado). A diferença crucial entre óbito embrionário e abortamento retido é sutil: no óbito embrionário, há um embrião que perdeu a vitalidade; no abortamento retido, pode haver saco gestacional sem embrião ou embrião sem batimentos, mas o termo é frequentemente usado de forma intercambiável. A banca explora essa distinção para confundir o candidato.

A pegadinha desta questão está na classificação: a alternativa C fala em "abortamento retido" com conduta de "Ergotrate IM e alta", o que é incorreto tanto no diagnóstico quanto na conduta. O ergotrate (maleato de metilergonovina) é um uterotônico usado no pós-parto para controle de hemorragia, não no manejo de abortamento retido. A alternativa A fala em "abortamento incompleto" com AMIU, mas o colo impérvio e a ausência de expulsão parcial afastam esse diagnóstico. A alternativa D propõe progesterona para "ameaça de abortamento", mas a ausência de batimentos cardíacos inviabiliza a gestação, tornando a progesterona inútil. A alternativa E fala em "gestação incipiente" com retorno em 7-10 dias, ignorando o critério de óbito embrionário já estabelecido.

Guarde a fronteira entre os tipos de abortamento: o que decide é a vitalidade do embrião e o estado do colo uterino. É exatamente nessa combinação que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O abortamento incompleto é caracterizado pela expulsão parcial dos produtos da concepção, com orifício interno do colo aberto e sangramento volumoso. No caso, o colo está impérvio e não há relato de expulsão de material — o que afasta o diagnóstico. A AMIU (aspiração manual intrauterina) seria indicada para esvaziamento em casos de abortamento incompleto, mas não se aplica aqui.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O diagnóstico de óbito embrionário é confirmado pela ultrassonografia que mostra embrião com CCN de 11 mm e ausência de batimentos cardioembrionários. O colo impérvio indica que não houve expulsão. A conduta expectante por até 4 semanas é apropriada, pois a maioria das pacientes elimina espontaneamente o conteúdo uterino nesse período, sem necessidade de intervenção imediata, desde que não haja sinais de infecção ou sangramento intenso.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O abortamento retido é definido como gestação inviável sem expulsão de produtos da concepção, com colo fechado — o que se assemelha ao caso. No entanto, a conduta proposta é totalmente incorreta: o Ergotrate IM (maleato de metilergonovina) é um uterotônico utilizado no pós-parto para hemorragia, não no manejo de abortamento retido. Além disso, a conduta para abortamento retido com IG < 13 semanas envolve avaliação para esvaziamento cirúrgico ou manejo expectante/medicamentoso, nunca "alta" com ergotrate.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A ameaça de abortamento é definida por sangramento vaginal com gestação viável (batimentos cardíacos presentes). No caso, a ausência de batimentos cardioembrionários inviabiliza a gestação, tornando o diagnóstico de ameaça de abortamento incorreto. A progesterona 200 mg VV é usada em casos de ameaça de abortamento com gestação viável, mas não tem papel no óbito embrionário.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A gestação incipiente refere-se a uma gestação muito inicial, geralmente antes de 6-7 semanas, quando ainda não é possível visualizar embrião ou batimentos cardíacos. No caso, o embrião já tem 11 mm de CCN (cerca de 7 semanas) e ausência de batimentos — o que configura óbito embrionário, não uma gestação em evolução normal. A conduta de "retorno em 7-10 dias" seria apropriada para uma gestação incipiente sem sinais de inviabilidade, mas aqui o diagnóstico já está estabelecido.

Gabarito: letra B