Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2025

Ruptura prematura de membranas (RPM) na gestante HIV positiva: conduta obstétrica

Gabarito: letra D. Na gestante HIV positiva com ruptura prematura de membranas (RPM) em idade gestacional ≥ 34 semanas, a conduta é a interrupção da gestação, preferencialmente por via alta, com dose de ataque e manutenção de AZT endovenoso, conforme protocolos de profilaxia da transmissão vertical. A via de parto não é determinada pela sorologia em si, mas pela carga viral: com CV 2.000 cópias/mL (≥ 1.000), a cesariana eletiva está indicada, mas o parto vaginal não é contraindicado se a CV for indetectável ou < 1.000. A alternativa D reflete a conduta obstétrica de interromper a gestação após 34 semanas na RPM, associada à profilaxia intraparto com AZT EV.

A ruptura prematura de membranas (RPM) é a rotura das membranas corioamnióticas antes do início do trabalho de parto. Na gestante HIV positiva, a RPM aumenta o risco de transmissão vertical do HIV, pois o contato do feto com secreções vaginais e sangue materno é facilitado. Por isso, a conduta é mais intervencionista do que na gestante sem HIV.

A idade gestacional é o principal determinante da conduta na RPM. Antes de 34 semanas, a conduta expectante (internação, antibioticoprofilaxia, corticoterapia) é preferida para ganhar tempo e reduzir a morbidade neonatal por prematuridade. A partir de 34 semanas, o risco de prematuridade é menor e o risco de infecção ascendente e transmissão viral aumenta, então a interrupção da gestação é indicada.

Na gestante HIV positiva, a via de parto é decidida pela carga viral: se CV ≥ 1.000 cópias/mL, a cesariana eletiva é indicada para reduzir a transmissão vertical; se CV < 1.000 ou indetectável, o parto vaginal pode ser permitido. No caso, a CV é 2.000, então a cesariana seria a via preferencial, mas a alternativa D fala em "interrupção via alta", que pode ser interpretada como cesariana (via alta = parto cirúrgico). A alternativa C (cesariana imediata) é precipitada porque não há indicação de urgência imediata (CTB normal, BCF 140, sem sinais de sofrimento fetal). A conduta é interromper a gestação de forma programada, com AZT EV.

A antibioticoprofilaxia na RPM é indicada para prevenir corioamnionite e sepse neonatal, mas na gestante HIV positiva com ≥ 34 semanas, a interrupção é prioritária, e a profilaxia pode ser feita no intraoperatório ou no trabalho de parto. A alternativa E (internação até 36-37 semanas) seria conduta expectante, inadequada nesse contexto, pois a RPM já é um fator de risco para transmissão vertical e infecção.

A alternativa A (indução com misoprostol) e B (dilatação mecânica com sonda de Foley) são métodos de indução do parto vaginal, que não são a via preferencial com CV 2.000. Além disso, a indução do parto não é a conduta imediata; a interrupção pode ser por cesariana.

Portanto, a conduta correta é interromper a gestação, com AZT EV, e a via de parto será decidida pela carga viral (no caso, cesariana). A alternativa D é a que melhor resume essa conduta.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A indução do trabalho de parto com misoprostol é uma opção para interrupção da gestação, mas não é a conduta preferencial na gestante HIV positiva com CV 2.000, pois a via vaginal aumenta o risco de transmissão vertical. Além disso, a indução não é a conduta imediata; a interrupção pode ser por cesariana. O misoprostol é usado para amadurecimento cervical e indução, mas a via de parto deve ser decidida pela carga viral.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A dilatação mecânica com sonda de Foley é um método de preparo cervical para indução do parto vaginal. Na gestante HIV positiva com CV 2.000, o parto vaginal não é a via preferencial, pois a CV ≥ 1.000 indica cesariana eletiva. Além disso, a dilatação mecânica não é a conduta imediata na RPM com ≥ 34 semanas.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A cesariana imediata é precipitada. Não há indicação de urgência (CTB normal, BCF 140, sem sinais de sofrimento fetal). A conduta é interromper a gestação de forma programada, com AZT EV, e a cesariana é a via preferencial pela CV 2.000, mas não "imediata" sem avaliação adicional. A alternativa D é mais completa, pois inclui a profilaxia com AZT.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A interrupção da gestação via alta (cesariana) após dose de ataque e manutenção do AZT EV é a conduta correta. Na RPM com ≥ 34 semanas em gestante HIV positiva, a interrupção é indicada para reduzir o risco de transmissão vertical. A via alta (cesariana) é preferencial quando a CV ≥ 1.000 cópias/mL, como no caso (CV 2.000). O AZT EV é parte da profilaxia intraparto, com dose de ataque e manutenção até o clampeamento do cordão.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A internação com antibioticoprofilaxia e conduta expectante até 36-37 semanas é inadequada. Na RPM com ≥ 34 semanas, a conduta expectante aumenta o risco de corioamnionite e transmissão vertical do HIV. A interrupção da gestação é indicada nessa idade gestacional, especialmente na gestante HIV positiva.

Gabarito: letra D