Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2025

Hemorragias da segunda metade da gestação: diagnóstico diferencial

Gabarito: letra E. O quadro de dor abdominal intensa de início súbito, sangramento vaginal discreto, colo impérvio, tônus uterino normal e instabilidade hemodinâmica (PA 90x60 mmHg, FC 100 bpm) em gestante de 29 semanas com cicatriz uterina prévia (GIV PIII 2C 1N A0) é mais sugestivo de rotura uterina. O diagnóstico diferencial com descolamento prematuro de placenta (DPP) é o ponto central: no DPP, o tônus uterino costuma estar aumentado (útero hipertônico, "em madeira"), enquanto na rotura uterina o tônus pode estar normal, com dor intensa e sinais de choque desproporcionais ao sangramento externo.

A hemorragia da segunda metade da gestação é uma emergência obstétrica que exige raciocínio rápido. As principais causas são: placenta prévia, descolamento prematuro de placenta (DPP), rotura uterina e vasa prévia. Cada uma tem um perfil clínico distinto, e a chave do diagnóstico está na combinação de sintomas, sinais vitais e exame físico.

Placenta prévia é a implantação da placenta sobre o orifício interno do colo uterino. O sangramento é tipicamente indolor, de sangue vermelho vivo, de início insidioso, e o tônus uterino é normal. O colo pode estar impérvio, mas a dor intensa não é característica. No caso, a dor intensa de início súbito afasta esse diagnóstico.

Descolamento prematuro de placenta (DPP) é a separação prematura da placenta normalmente inserida. A tríade clássica é dor abdominal intensa, hipertonia uterina (útero "em madeira") e sangramento vaginal (que pode ser ausente ou discreto, pois o sangue pode ficar retido atrás da placenta). O tônus uterino aumentado é um achado quase constante. No caso apresentado, o tônus uterino está normal, o que fala contra DPP.

Rotura uterina é a solução de continuidade da parede uterina, geralmente associada a cicatriz uterina prévia (cesárea, miomectomia) ou a trabalho de parto prolongado. O quadro clássico é dor abdominal intensa de início súbito, sangramento vaginal (que pode ser discreto), sinais de choque hipovolêmico (hipotensão, taquicardia) e tônus uterino que pode estar normal ou aumentado. A apresentação fetal pode estar alterada, e os batimentos cardíacos fetais podem mostrar sofrimento. A paciente do caso tem GIV PIII 2C 1N A0, ou seja, 2 cesáreas prévias — o principal fator de risco para rotura uterina. A dor súbita, o sangramento discreto, o colo impérvio, o tônus normal e a instabilidade hemodinâmica (PA 90x60 mmHg, FC 100 bpm) são altamente sugestivos de rotura uterina.

Vasa prévia é a presença de vasos fetais (do cordão umbilical) atravessando as membranas sobre o orifício interno do colo. O sangramento ocorre quando esses vasos se rompem, geralmente na amniorrexe (rotura das membranas). O sangramento é de sangue fetal, e o quadro é de sofrimento fetal agudo (bradicardia, variabilidade reduzida) com sangramento vaginal. A dor intensa não é característica, e o tônus uterino é normal. No caso, a dor intensa e a estabilidade relativa do BCF (120 bpm) afastam vasa prévia.

Rotura de seio venoso é uma complicação rara, geralmente associada a placenta prévia ou acesarismo, em que um seio venoso da decídua se rompe, causando sangramento. O quadro é de sangramento vaginal, mas sem dor intensa ou instabilidade hemodinâmica importante. Não é o diagnóstico mais sugestivo no caso.

A pegadinha desta questão é a tentação de diagnosticar DPP pela tríade dor + sangramento + choque. No entanto, o tônus uterino normal é o dado que desvia o diagnóstico para rotura uterina. A banca explora a confusão entre DPP e rotura uterina, que são as duas principais causas de hemorragia com dor na segunda metade da gestação.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Placenta prévia cursa com sangramento vaginal indolor, de sangue vermelho vivo, geralmente sem dor abdominal intensa. O tônus uterino é normal, mas a dor intensa de início súbito não é característica. Além disso, a instabilidade hemodinâmica com PA 90x60 mmHg e FC 100 bpm seria incomum em placenta prévia sem sangramento ativo importante.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Descolamento prematuro de placenta (DPP) é o principal diagnóstico diferencial, mas o tônus uterino normal é o achado que o afasta. No DPP, o útero está hipertônico ("em madeira"), com dor intensa e contínua. A paciente apresenta tônus normal, o que é mais compatível com rotura uterina. Além disso, a história de 2 cesáreas prévias é um forte fator de risco para rotura uterina, não para DPP.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Rotura de vasa prévia causa sangramento de sangue fetal, geralmente associado à amniorrexe. O quadro é de sofrimento fetal agudo (bradicardia, variabilidade reduzida) com sangramento vaginal. A dor intensa não é característica, e o BCF de 120 bpm é normal. A instabilidade hemodinâmica materna seria tardia e menos proeminente.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Rotura de seio venoso é uma complicação rara, geralmente associada a placenta prévia ou acesarismo. Causa sangramento vaginal, mas sem dor intensa ou instabilidade hemodinâmica importante. O quadro de dor súbita e choque não é compatível.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Rotura uterina é a complicação mais sugestiva. A paciente tem 2 cesáreas prévias (GIV PIII 2C 1N A0), o principal fator de risco. O quadro de dor abdominal intensa de início súbito, sangramento vaginal discreto, colo impérvio, tônus uterino normal e instabilidade hemodinâmica (PA 90x60 mmHg, FC 100 bpm) é clássico. A rotura uterina pode ocorrer antes do trabalho de parto, especialmente em gestantes com cicatriz uterina, e o sangramento pode ser interno, explicando o choque desproporcional ao sangramento externo.

Gabarito: letra E