Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2025

Sustentação uterina e prolapso de órgãos pélvicos

Gabarito: letra E. A principal estrutura responsável pela sustentação do útero é o complexo cardinal-uterossacro — conjunto de ligamentos que ancora o colo uterino e o corpo do útero à parede pélvica lateral e ao sacro. Essa é a resposta clássica em ginecologia, pois são esses ligamentos que mantêm o útero em sua posição e cuja falha está diretamente associada ao prolapso uterino.

O prolapso de órgãos pélvicos (POP) é a descida de um ou mais compartimentos pélvicos (anterior, apical ou posterior) através do hiato genital. O sistema POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification) é o método padronizado para quantificar essa descida, utilizando pontos de referência anatômicos específicos. O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na história e no exame físico, sendo o exame especular e o toque vaginal fundamentais para avaliar cada compartimento.

A sustentação dos órgãos pélvicos é complexa e envolve três níveis de suporte, descritos por DeLancey:

• Nível I (suporte apical): sustentação do útero e do ápice vaginal pelos ligamentos cardinal e uterossacro. É o nível mais importante para a prevenção do prolapso uterino e da enterocele.

• Nível II (suporte lateral): fixação da vagina lateralmente ao arco tendíneo da fáscia pélvica e à fáscia dos músculos levantadores do ânus. A falha nesse nível leva a cistocele (compartimento anterior) e retocele (compartimento posterior).

• Nível III (suporte distal): fusão da vagina às estruturas vizinhas, como o corpo perineal e a fáscia retovaginal, proporcionando suporte à porção distal da vagina.

O complexo cardinal-uterossacro é formado pelos ligamentos cardinal (ou de Mackenrodt) e uterossacro (ou sacrouterino). O ligamento cardinal estende-se do colo uterino e da porção lateral do fórnice vaginal à parede pélvica lateral, sendo o principal suporte lateral do útero. O ligamento uterossacro estende-se do colo uterino e da porção superior da vagina ao sacro, proporcionando suporte posterior. Juntos, eles formam o principal sistema de sustentação do útero, mantendo-o em posição sobre a bexiga.

As demais estruturas citadas nas alternativas têm papéis importantes, mas não são a principal sustentação uterina:

• Corpo perineal: estrutura fibromuscular localizada entre a vagina e o ânus, importante para o suporte do compartimento posterior (retocele) e para a integridade do assoalho pélvico, mas não sustenta diretamente o útero.

• Arco tendíneo da fáscia pélvica: estrutura de fixação lateral da vagina (Nível II), importante para o suporte dos compartimentos anterior e posterior, mas não é o principal suporte uterino.

• Ligamento pubocervical: estrutura que se estende do púbis ao colo uterino, fazendo parte do suporte anterior (Nível II), mas não é o principal sustentáculo do útero.

• Fáscia retovaginal: estrutura que separa a vagina do reto, importante para o suporte do compartimento posterior (retocele), mas não sustenta o útero.

A banca explora a confusão entre os diferentes níveis de suporte pélvico. O candidato que conhece apenas a anatomia básica pode confundir o papel do arco tendíneo ou do corpo perineal, mas a questão pede especificamente a estrutura principal de sustentação uterina, que é o complexo cardinal-uterossacro.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O corpo perineal é uma estrutura fibromuscular localizada entre a vagina e o ânus, importante para a integridade do assoalho pélvico e para o suporte do compartimento posterior (retocele). No entanto, não é a principal estrutura de sustentação uterina. Sua falha está mais associada a defeitos do compartimento posterior e à incontinência fecal, não ao prolapso uterino.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O arco tendíneo da fáscia pélvica é uma estrutura de fixação lateral da vagina (Nível II de DeLancey), importante para o suporte dos compartimentos anterior (cistocele) e posterior (retocele). Não é a principal estrutura de sustentação do útero, que depende do Nível I (complexo cardinal-uterossacro).

Alternativa C — ❌ Incorreta

O ligamento pubocervical é uma estrutura que se estende do púbis ao colo uterino, fazendo parte do suporte anterior (Nível II). Embora contribua para a sustentação do compartimento anterior, não é a principal estrutura de sustentação uterina. A falha desse ligamento está mais associada à cistocele.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A fáscia retovaginal é uma estrutura que separa a vagina do reto, importante para o suporte do compartimento posterior (retocele). Não é a principal estrutura de sustentação do útero, que depende do complexo cardinal-uterossacro (Nível I).

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O complexo cardinal-uterossacro é formado pelos ligamentos cardinal (de Mackenrodt) e uterossacro (sacrouterino). O ligamento cardinal estende-se do colo uterino e da porção lateral do fórnice vaginal à parede pélvica lateral, proporcionando o principal suporte lateral do útero. O ligamento uterossacro estende-se do colo uterino e da porção superior da vagina ao sacro, proporcionando suporte posterior. Juntos, eles formam o principal sistema de sustentação do útero, mantendo-o em posição sobre a bexiga. A falha desse complexo está diretamente associada ao prolapso uterino.

Gabarito: letra E