Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2025

Sangramento Uterino Anormal (SUA): classificação PALM-COEIN e diagnóstico

Gabarito: letra E. A histeroscopia com biópsia guiada é o padrão-ouro no diagnóstico dos pólipos endometriais, pois permite visualização direta da cavidade e coleta dirigida do tecido. As demais alternativas apresentam erros conceituais sobre a classificação etiológica do SUA e sobre as características dos pólipos.

O sangramento uterino anormal (SUA) é definido como qualquer alteração no padrão menstrual normal — frequência, duração, regularidade ou volume — e é uma das queixas mais comuns em ginecologia, afetando 20 a 33% dos atendimentos. Para sistematizar as causas, a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) propôs, em 2011 (atualizado em 2018), o acrônimo PALM-COEIN, que divide as etiologias em dois grandes grupos: as estruturais (PALM) e as não estruturais (COEIN).

O grupo PALM corresponde às causas orgânicas, identificáveis por imagem ou histopatologia: Pólipo, Adenomiose, Leiomioma e Malignidade/hiperplasia. O grupo COEIN reúne as causas funcionais: Coagulopatias, disfunções Ovulatórias, disfunções Endometriais, causas Iatrogênicas e Não classificadas. Essa distinção é fundamental para a investigação e o tratamento, pois as causas estruturais geralmente exigem abordagem cirúrgica, enquanto as não estruturais respondem a tratamento clínico.

Os pólipos endometriais são crescimentos locais do endométrio, geralmente benignos, mas com potencial de malignização (risco que aumenta com idade, tamanho > 15 mm, pós-menopausa e presença de sangramento). O diagnóstico definitivo é histológico, e a histeroscopia com biópsia dirigida é o método de escolha, pois permite visualizar diretamente a lesão e coletar amostra precisa, superando a ultrassonografia, que pode gerar falsos positivos e não fornece tecido para análise.

A investigação do SUA deve sempre considerar a idade da paciente, descartar gravidez (β-hCG) e causas orgânicas, e incluir exames como ultrassonografia transvaginal, histeroscopia e biópsia endometrial quando indicado. A classificação PALM-COEIN é a ferramenta central para guiar essa investigação, e é exatamente sobre ela que as alternativas desta questão se debruçam — vamos analisar cada uma.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que as causas anatômicas incluem coagulopatias, distúrbios ovulatórios, iatrogênicos e endometriais. Isso está errado porque mistura os dois grupos da classificação PALM-COEIN: coagulopatias (C), disfunções ovulatórias (O), causas endometriais (E) e iatrogênicas (I) são causas não estruturais (COEIN), não anatômicas. As causas anatômicas (estruturais) são pólipo, adenomiose, leiomioma e malignidade/hiperplasia (PALM). A banca trocou os grupos, e o candidato que não domina o acrônimo pode cair na armadilha.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que istmocele e malformações arteriovenosas não são causas de SUA. Isso é falso: ambas são causas reconhecidas de sangramento uterino anormal. A istmocele é uma falha de cicatrização após cesariana, que pode causar sangramento pós-menstrual; as malformações arteriovenosas uterinas são comunicações anômalas entre artérias e veias, que podem provocar sangramento intenso e recorrente. A alternativa nega a existência dessas causas, contrariando a literatura.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Diz que a maioria dos pólipos endometriais tem transformação maligna. Isso é incorreto: a grande maioria dos pólipos é benigna. A malignização é rara, ocorrendo em cerca de 1 a 5% dos casos, e está associada a fatores de risco como pós-menopausa, tamanho > 15 mm, idade avançada e presença de sangramento. A banca inverte a frequência: o comum é a benignidade, não a malignidade.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Sugere que, na investigação do pólipo endometrial, o exame de imagem deve ser realizado na segunda fase do ciclo menstrual para minimizar falsos positivos. Isso está errado: a ultrassonografia transvaginal para avaliação endometrial deve ser feita na primeira fase do ciclo (fase proliferativa, logo após a menstruação), quando o endométrio está mais fino, facilitando a visualização de lesões como pólipos. Na segunda fase (secretora), o endométrio está espessado pela ação da progesterona, o que pode mascarar ou simular pólipos, aumentando os falsos positivos. A alternativa inverte a fase correta.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A histeroscopia com biópsia guiada é, de fato, o padrão-ouro no diagnóstico dos pólipos endometriais. Ela permite a visualização direta da cavidade uterina, identificação precisa do pólipo e coleta de material para exame histopatológico, que é o que confirma o diagnóstico. Esse método supera a ultrassonografia, que pode ter resultados falso-positivos ou falso-negativos, e é essencial para diferenciar pólipos de outras lesões e avaliar a necessidade de tratamento cirúrgico.

Gabarito: letra E