Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2025

Climatério e Terapia Hormonal na Menopausa

Gabarito: letra D. A paciente apresenta quadro clássico de transição menopausal com sintomas vasomotores (calorões noturnos), alterações de humor e memória, associado a FSH elevado (50) e estradiol baixo (<0,5), caracterizando falência gonádica. O tratamento mais adequado é a terapia hormonal combinada: estrogênio transdérmico + progesterona via oral, pois a via transdérmica é preferível em paciente com hipercolesterolemia e obesidade (IMC 30), e a progesterona é obrigatória para proteção endometrial em mulher com útero presente.

A terapia hormonal da menopausa (THM) é indicada para alívio de sintomas vasomotores moderados a graves, como os calorões noturnos e a irritabilidade relatados. O diagnóstico de transição menopausal é clínico, mas os exames laboratoriais confirmam o hipoestrogenismo: FSH elevado (>40 mUI/mL) e estradiol baixo. A paciente tem útero (não há menção de histerectomia), portanto, se for utilizado estrogênio sistêmico, é obrigatória a associação com progesterona para prevenir hiperplasia endometrial e câncer de endométrio.

A escolha da via de administração do estrogênio é crucial. A via transdérmica (adesivo ou gel) evita o efeito de primeira passagem hepática, reduzindo o risco de eventos tromboembólicos e de elevação de triglicerídeos, sendo preferível em pacientes com dislipidemia, obesidade, hipertensão ou risco cardiovascular. A via oral, embora eficaz, aumenta a produção hepática de fatores de coagulação e de triglicerídeos, o que é desfavorável nesta paciente com hipercolesterolemia e IMC 30. A via vaginal é utilizada principalmente para sintomas urogenitais (atrofia vaginal, dispareunia), não sendo eficaz para sintomas vasomotores sistêmicos.

A progesterona (ou progestágeno) é o componente que protege o endométrio. Em mulheres com útero, a THM deve ser combinada (estrogênio + progesterona). A progesterona micronizada via oral é frequentemente preferida por ter menor impacto metabólico e melhor perfil de segurança em relação aos progestágenos sintéticos. A via oral é a mais comum para a progesterona, embora existam opções vaginais.

A pegadinha desta questão está em dois pontos: (1) a necessidade de associar progesterona ao estrogênio em mulher com útero — as alternativas A e B, que trazem apenas estrogênio, são incorretas; (2) a via de administração do estrogênio — a via transdérmica é preferível à oral nesta paciente com perfil de risco cardiovascular (hipercolesterolemia e obesidade). A alternativa C (estrogênio oral + progesterona oral) é uma opção válida, mas não é a mais adequada, pois a via oral do estrogênio é menos favorável que a transdérmica neste contexto. A alternativa D combina as duas escolhas corretas: estrogênio transdérmico (evita primeira passagem hepática) + progesterona oral (proteção endometrial).

Guarde o critério decisivo: em mulher com útero, THM sistêmica exige progesterona; e, em paciente com risco cardiovascular (obesidade, dislipidemia), a via transdérmica do estrogênio é a preferida. É exatamente essa combinação que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Estrogênio via vaginal é indicado para sintomas urogenitais (atrofia vaginal, secura, dispareunia), não para sintomas vasomotores sistêmicos como calorões. Além disso, não há progesterona associada, o que seria necessário em mulher com útero. A via vaginal tem absorção sistêmica mínima e não trata os fogachos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Estrogênio via transdérmica é uma boa escolha de via, mas falta a progesterona. Em mulher com útero, o estrogênio isolado aumenta o risco de hiperplasia endometrial e câncer de endométrio. A associação com progesterona é obrigatória.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Estrogênio oral + progesterona oral é uma combinação válida, mas a via oral do estrogênio é menos adequada nesta paciente com hipercolesterolemia e obesidade. A via oral aumenta o risco de eventos tromboembólicos e eleva triglicerídeos, sendo preferível a via transdérmica. A alternativa D é superior por usar estrogênio transdérmico.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Estrogênio transdérmico + progesterona oral é a combinação ideal: a via transdérmica evita o efeito de primeira passagem hepática, reduzindo riscos cardiovasculares e metabólicos (importante na paciente com hipercolesterolemia e IMC 30); a progesterona oral protege o endométrio, obrigatória em mulher com útero. Essa é a conduta mais adequada para o caso.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Progesterona via oral isolada não trata os sintomas vasomotores (calorões), que são decorrentes do hipoestrogenismo. A progesterona isolada não repõe o estrogênio deficiente e não alivia os fogachos. Além disso, não é a terapia padrão para sintomas da menopausa.

Gabarito: letra D