Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2025

Terapia hormonal no climatério: esquemas e proteção endometrial

Gabarito: letra D. O sistema intrauterino (SIU) de levonorgestrel na dose de 52 mg é reconhecidamente efetivo na proteção endometrial em mulheres na pós-menopausa que utilizam estrogênios, sendo uma alternativa ao progestagênio sistêmico. As demais alternativas apresentam erros conceituais sobre as indicações e os esquemas da terapia hormonal (TH).

A terapia hormonal (TH) no climatério tem como objetivo principal o alívio dos sintomas vasomotores moderados a graves, além da prevenção da perda de massa óssea e do tratamento da síndrome geniturinária da menopausa. A grande questão prática — e o ponto central desta questão — é a necessidade de proteção endometrial quando a mulher não é histerectomizada. O estrogênio, usado isoladamente, estimula a proliferação endometrial, aumentando o risco de hiperplasia e câncer de endométrio. Por isso, em mulheres com útero, é obrigatória a associação de um progestagênio, que antagoniza esse efeito proliferativo. Essa associação pode ser feita por via oral, transdérmica ou por meio do sistema intrauterino de levonorgestrel (SIU-LNG), que libera o hormônio diretamente na cavidade uterina, promovendo atrofia endometrial e, consequentemente, proteção local.

Na mulher histerectomizada, a situação é diferente: como não há endométrio, o uso de progestagênio não traz benefícios adicionais, e a estrogenioterapia isolada é a conduta adequada. Essa distinção — mulher com útero (precisa de progestagênio) versus mulher sem útero (não precisa) — é o eixo que separa as alternativas corretas das incorretas.

A via de administração também influencia a escolha. A via oral é a mais conhecida, mas sofre efeito de primeira passagem hepática. A via transdérmica (adesivos ou gel) evita esse efeito e é preferida em casos de hipertensão arterial ou história de fenômenos tromboembólicos. A via vaginal é reservada principalmente para sintomas urogenitais isolados, como atrofia vaginal e dispaurenia, e, nesses casos, o estrogênio em baixa dose tem absorção sistêmica mínima, não exigindo progestagênio para proteção endometrial.

A comunicação de riscos é outro aspecto importante na prática clínica. Estudos mostram que os pacientes compreendem melhor os riscos quando eles são apresentados em termos de risco absoluto (ex.: "2 em cada 1.000 mulheres") do que em termos de risco relativo (ex.: "aumento de 50% no risco"), que tende a superestimar a magnitude do efeito. Essa é uma pegadinha clássica em questões sobre aconselhamento e tomada de decisão compartilhada.

Guarde a fronteira decisiva: mulher com útero + estrogênio = progestagênio obrigatório (seja oral, transdérmico ou SIU-LNG); mulher sem útero = estrogênio isolado. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o progestagênio isolado é indicado para mulheres histerectomizadas. Isso está invertido: na mulher histerectomizada, o progestagênio não traz vantagens, pois não há endométrio a ser protegido. A conduta correta é a estrogenioterapia isolada. O progestagênio isolado é utilizado em outras situações, como no tratamento de irregularidade menstrual na perimenopausa, mas não como esquema de reposição hormonal para histerectomizadas.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que os progestagênios em doses habituais por via oral ou transdérmica (adesivos ou gel) são efetivos para proteção endometrial. O erro está na via transdérmica: os progestagênios administrados por via transdérmica (adesivos ou gel) não atingem concentrações teciduais suficientes no endométrio para garantir proteção adequada. A proteção endometrial com progestagênio é eficaz por via oral ou por via intrauterina (SIU-LNG), mas não por via transdérmica. Essa é uma distinção importante que a banca explora.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que o estrogênio vaginal em gel requer o uso concomitante de progestagênio em mulheres não histerectomizadas. Isso é falso: o estrogênio vaginal em baixa dose (como estriol ou promestrieno) tem absorção sistêmica mínima e é usado para tratar sintomas urogenitais isolados. Nesses casos, não há necessidade de progestagênio, pois o efeito sobre o endométrio é desprezível. A necessidade de progestagênio existe quando o estrogênio é usado por via sistêmica (oral ou transdérmica) em doses que estimulam o endométrio.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O sistema intrauterino de levonorgestrel (SIU-LNG) na dose de 52 mg é uma opção eficaz para proteção endometrial em mulheres na pós-menopausa que utilizam estrogênios sistêmicos. O SIU-LNG libera levonorgestrel diretamente na cavidade uterina, promovendo atrofia do endométrio e prevenindo a hiperplasia. Essa é uma alternativa especialmente útil para mulheres que não toleram os efeitos sistêmicos dos progestagênios orais. A dose de 52 mg é a dose do dispositivo Mirena, que tem duração de até 5 anos. A alternativa está correta e reflete a prática clínica atual.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a comunicação de riscos é mais efetiva quando apresentada sob a forma de riscos relativos. Isso está invertido: a literatura mostra que os pacientes compreendem melhor os riscos quando apresentados em termos de risco absoluto (ex.: "2 em cada 1.000 mulheres") do que em termos de risco relativo (ex.: "aumento de 50%"), que tende a superestimar a magnitude do efeito. A comunicação em risco absoluto é mais transparente e facilita a tomada de decisão compartilhada.

Gabarito: letra D