Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2025

HIV na gestação: via de parto e momento do nascimento

Gabarito: letra D. Em gestantes vivendo com HIV com carga viral (CV) desconhecida ou maior que 1.000 cópias/mL após 34 semanas, a cesárea eletiva a partir da 38ª semana de gestação é a conduta recomendada para reduzir a transmissão vertical (TV) do HIV. A alternativa D espelha exatamente essa recomendação: cesárea a partir de 38 semanas se a carga viral permanecer desconhecida até então.

A transmissão vertical do HIV é o foco central do manejo obstétrico na gestante soropositiva. Sem qualquer intervenção, o risco de TV é de aproximadamente 25%; com medidas preventivas — TARV combinada, cesárea eletiva quando indicada, AZT intravenoso intraparto e não amamentação — esse risco cai para menos de 2%. A carga viral materna é o fator isolado mais importante associado ao risco de transmissão, e é ela que define a via de parto.

A regra prática, consolidada nas diretrizes do Ministério da Saúde, é a seguinte: se a CV-HIV for desconhecida ou maior que 1.000 cópias/mL após 34 semanas, a cesárea eletiva a partir da 38ª semana reduz o risco de TV. Se a CV for menor que 1.000 cópias/mL (mesmo detectável), o parto vaginal é permitido, desde que não haja contraindicação obstétrica, com AZT intravenoso no trabalho de parto. Se a CV for indetectável e a gestante estiver em uso regular de TARV, o parto vaginal é a via de escolha.

O momento do parto também é padronizado: a cesárea eletiva é programada para a 38ª semana (ou a partir dela), pois antes disso há risco de prematuridade iatrogênica, e após 39 semanas aumenta o risco de trabalho de parto espontâneo, que pode ocorrer antes da cirurgia planejada. O AZT intravenoso deve ser iniciado 3 horas antes da cesariana eletiva ou no início do trabalho de parto, até o clampeamento do cordão.

A pegadinha desta questão está nos limiares de carga viral e nas semanas de gestação. A banca troca o valor de 1.000 cópias/mL por 2.000, ou inverte a semana de referência (34ª por 36ª), ou ainda sugere indução do parto em vez de cesárea. O candidato precisa memorizar o par exato: CV > 1.000 cópias/mL ou desconhecida após 34 semanas → cesárea a partir de 38 semanas.

Guarde esse critério — é exatamente nele que as alternativas se dividem: o limiar de CV (1.000 cópias/mL), a semana de referência (34ª) e a via de parto (cesárea eletiva a partir de 38 semanas).

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que se pode induzir o parto com 38 semanas se a CV for acima de 1.000 cópias/mL após 34 semanas. O erro está na via de parto: com CV > 1.000 cópias/mL, a conduta é cesárea eletiva, não indução do parto. A indução do parto vaginal não é recomendada nesse cenário, pois o trabalho de parto prolongado aumenta o risco de transmissão vertical. O limiar de 1.000 cópias/mL está correto, mas a via de parto está errada.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que se pode induzir o parto com 38 semanas se a CV for acima de 2.000 cópias/mL após 36 semanas. Há dois erros: o limiar de CV está errado (o correto é 1.000 cópias/mL, não 2.000) e a via de parto também (deveria ser cesárea, não indução). Além disso, a semana de referência para a decisão é a 34ª, não a 36ª. A alternativa acumula três distratores.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que se deve realizar cesárea com 37 semanas se a CV for desconhecida após 36 semanas. O erro está na semana do parto: a cesárea eletiva é indicada a partir da 38ª semana, não com 37 semanas. Realizar a cesárea com 37 semanas aumentaria o risco de prematuridade iatrogênica sem benefício adicional na prevenção da TV. A via de parto (cesárea) está correta, mas o momento está errado.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que se deve realizar cesárea a partir de 38 semanas se a CV permanecer desconhecida até então. Isso está exatamente de acordo com a recomendação: em mulheres com CV desconhecida ou maior que 1.000 cópias/mL após 34 semanas, a cesárea eletiva a partir da 38ª semana diminui o risco de TV do HIV. A alternativa acerta tanto a via de parto (cesárea) quanto o momento (a partir de 38 semanas).

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que não há indicação de cesárea pela presença da soropositividade para HIV na gestação. Isso é falso: a soropositividade é indicação de cesárea quando a CV é desconhecida ou > 1.000 cópias/mL após 34 semanas. A cesárea não é indicada apenas quando a CV é indetectável ou < 1.000 cópias/mL, mas a presença do HIV em si não exclui a indicação — pelo contrário, é o que a motiva em determinadas circunstâncias.

Gabarito: letra D