Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2025

Tratamento da gravidez ectópica com metotrexato: contraindicações

Gabarito: letra C. A contagem de leucócitos de 1.870 cel/mm³ representa uma contraindicação ao uso de metotrexato, pois caracteriza leucopenia, uma discrasia sanguínea pré-existente que impede a utilização do fármaco. Os demais parâmetros apresentados (massa anexial de 3,2 cm, beta hCG de 4.280 mUI/mL, plaquetas de 138.000 e creatinina de 1,0) estão dentro dos critérios de elegibilidade para o tratamento clínico da gravidez ectópica íntegra.

O metotrexato é um antagonista do ácido fólico que inibe a enzima diidrofolato redutase, bloqueando a síntese de DNA e, consequentemente, a proliferação celular — mecanismo que o torna eficaz para interromper o crescimento do tecido trofoblástico ectópico. Por ser um fármaco com potencial mielotóxico e hepatotóxico, sua utilização exige avaliação criteriosa de contraindicações absolutas e relativas, que incluem desde condições hematológicas até disfunções orgânicas.

As contraindicações clássicas ao metotrexato incluem: gravidez (no caso, a ectopia é a própria indicação, mas a gestação intrauterina deve ser excluída), aleitamento, insuficiência renal grave (depuração de creatinina < 30 mL/min/1,73 m²), insuficiência hepática grave, abuso de álcool, infecções graves ativas, úlceras orais ou doença ulcerosa gastrointestinal ativa, discrasias sanguíneas pré-existentes (como leucopenia, trombocitopenia ou anemia significativa) e vacinação concomitante com vacinas vivas.

Na prática clínica, os critérios de elegibilidade para o tratamento medicamentoso da gravidez ectópica incluem: estabilidade hemodinâmica, massa anexial geralmente menor que 3,5–4 cm, ausência de batimentos cardíacos fetais, beta hCG abaixo de 5.000 mUI/mL (embora valores maiores possam ser tratados com protocolos de dose múltipla) e função hepática e renal preservadas. A paciente do enunciado preenche todos esses critérios, exceto pela contagem de leucócitos, que está significativamente abaixo do valor de referência (4.000–11.000 cel/mm³).

A leucopenia (leucócitos < 4.000/mm³) é uma contraindicação formal ao metotrexato, pois o fármaco pode agravar a mielossupressão, aumentando o risco de infecções graves. Da mesma forma, a trombocitopenia (plaquetas < 150.000/mm³) também é contraindicação, mas o valor de 138.000 na paciente está apenas levemente abaixo do limite e, na prática, muitos serviços consideram esse valor aceitável, desde que não haja sangramento ativo. A creatinina de 1,0 mg/dL indica função renal preservada, e a massa anexial de 3,2 cm e o beta hCG de 4.280 mUI/mL estão dentro dos limites aceitos para o tratamento clínico.

A pegadinha desta questão está em identificar qual parâmetro, entre os listados, representa uma contraindicação absoluta ao metotrexato. Enquanto a massa anexial, o beta hCG e a creatinina estão dentro dos critérios de elegibilidade, e a plaquetopenia é leve (138.000, acima do corte clássico de 100.000 para contraindicação), a leucopenia de 1.870 cel/mm³ é marcadamente grave e configura contraindicação formal. A banca explora exatamente a diferença entre os valores que são apenas "limítrofes" e aquele que é claramente patológico.

Guarde o critério decisivo: discrasias sanguíneas pré-existentes (leucopenia, trombocitopenia ou anemia significativa) são contraindicações ao metotrexato — e é exatamente nesse ponto que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O diâmetro da massa anexial de 3,2 cm não contraindica o metotrexato. O limite tradicionalmente aceito é de até 3,5–4 cm para massa ectópica íntegra, e 3,2 cm está dentro desse critério. Massas maiores que 4 cm ou com batimentos cardíacos fetais presentes seriam contraindicações relativas, mas não é o caso.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O beta hCG inicial de 4.280 mUI/mL não contraindica o tratamento. Valores abaixo de 5.000 mUI/mL são considerados favoráveis para o metotrexato, com maiores taxas de sucesso. Valores acima de 5.000 mUI/mL aumentam o risco de falha terapêutica, mas não são contraindicação absoluta — apenas indicam necessidade de protocolo de dose múltipla ou acompanhamento mais rigoroso.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A contagem de leucócitos de 1.870 cel/mm³ representa leucopenia grave, uma discrasia sanguínea pré-existente que é contraindicação formal ao metotrexato. O valor de referência é 4.000–11.000 cel/mm³, e a paciente está muito abaixo disso. O metotrexato pode agravar a mielossupressão, aumentando o risco de infecções oportunistas e complicações hematológicas.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A contagem de plaquetas de 138.000/mm³ não contraindica o tratamento. Embora esteja levemente abaixo do valor de referência (150.000–450.000/mm³), o corte clássico para contraindicação ao metotrexato é plaquetas < 100.000/mm³. O valor de 138.000 é considerado aceitável na maioria dos protocolos, desde que não haja sangramento ativo.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O nível de creatinina de 1,0 mg/dL não contraindica o tratamento. Esse valor indica função renal preservada. A contraindicação renal ao metotrexato ocorre quando há insuficiência renal grave, definida como depuração de creatinina < 30 mL/min/1,73 m² (estágios 4 e 5 de doença renal crônica), o que não é o caso.

Gabarito: letra C — a leucopenia de 1.870 cel/mm³ é a contraindicação ao metotrexato.