Questão de Medicina — Hematologia — VUNESP 2025

Manejo perioperatório de antitrombóticos e conservação de sangue

Gabarito: letra D. A adição de um inibidor de P2Y12 à aspirina no pós-operatório imediato de cirurgia de revascularização do miocárdio, antes de garantir a hemostasia cirúrgica, aumenta o risco de sangramento e de reexploração cirúrgica, não sendo recomendada até que o risco hemorrágico diminua — exatamente o que a alternativa D afirma. As demais alternativas contêm erros conceituais ou de conduta, como veremos.

O manejo perioperatório de medicamentos que afetam a hemostasia é um dos pilares da avaliação pré-operatória e da redução de transfusões. O enunciado destaca que pacientes de alto risco devem ser identificados e que todas as medidas de conservação de sangue devem ser aplicadas, pois esse grupo consome a maioria dos hemocomponentes. A partir daí, cada alternativa testa o conhecimento sobre agentes estimulantes da eritropoiese, antiagregantes plaquetários, anticoagulantes e seus antídotos.

O princípio que rege o manejo perioperatório de antitrombóticos é o equilíbrio entre o risco de sangramento e o risco de eventos tromboembólicos. Esse equilíbrio depende de três fatores: a indicação do medicamento (profilaxia primária, prevenção de eventos em doença coronariana, etc.), o tipo de procedimento cirúrgico (baixo ou alto risco hemorrágico) e as características do paciente (função renal, idade, comorbidades). A decisão de suspender ou manter um antitrombótico nunca é automática — exige avaliação individualizada.

No caso específico da cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM), a terapia antiplaquetária dupla (TAPD) com aspirina e um inibidor de P2Y12 é frequentemente indicada após o procedimento, especialmente em pacientes com síndrome coronariana aguda ou stent recente. No entanto, a adição precoce do inibidor de P2Y12, antes de garantir a hemostasia cirúrgica, aumenta significativamente o risco de sangramento e de reexploração cirúrgica. Por isso, a recomendação é aguardar a estabilização da hemostasia antes de iniciar a TAPD, conforme a alternativa D.

A banca explora a confusão entre os diferentes antiagregantes e seus tempos de suspensão, bem como a indicação de agentes estimulantes da eritropoiese e antídotos de anticoagulantes. Vamos analisar cada alternativa.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A administração de agentes estimulantes da eritropoietina (AEE) no pré-operatório imediato não é razoável, pois o efeito desses agentes leva dias a semanas para aumentar a massa eritrocitária. A otimização da anemia deve ocorrer com tempo suficiente antes da cirurgia eletiva, não no pré-operatório imediato. O texto de apoio menciona que "o rastreamento, a investigação e a otimização da anemia devem ocorrer com tempo suficiente para possibilitar a correção e a otimização antes de procedimentos cirúrgicos eletivos". Portanto, a alternativa erra ao sugerir o uso no pré-operatório imediato.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Os tempos de suspensão dos antiagregantes estão incorretos. O clopidogrel deve ser suspenso por 5 dias antes da cirurgia de grande porte, não 7 dias. O prasugrel e o ticagrelor têm tempos de suspensão diferentes: o prasugrel geralmente 7 dias e o ticagrelor 5 dias. A alternativa inverte os tempos, o que é um erro clássico. O texto de apoio menciona "a descontinuação de clopidogrel por 5 dias e ácido acetilsalicílico por 5 a 7 dias antes da cirurgia de grande porte".

Alternativa C — ❌ Incorreta

Não é razoável descontinuar drogas antiplaquetárias de baixa intensidade, como a aspirina, em pacientes com síndromes coronarianas agudas antes da operação. Nesses pacientes, a aspirina é fundamental para prevenir eventos trombóticos, e a suspensão aumenta o risco de síndrome coronariana aguda. O texto de apoio menciona que "a descontinuação de clopidogrel por 5 dias e ácido acetilsalicílico por 5 a 7 dias antes da cirurgia de grande porte para minimizar o risco de sangramento perioperatório e transfusão deve ser equilibrada com o risco potencialmente aumentado de síndrome coronariana aguda, especialmente em pacientes de alto risco". Portanto, a alternativa erra ao afirmar que é razoável descontinuar a aspirina nesses pacientes.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa D está correta. A adição de um inibidor de P2Y12 à terapia com aspirina no pós-operatório imediato de cirurgia de revascularização do miocárdio, antes de garantir a hemostasia cirúrgica, pode aumentar o sangramento e a necessidade de reexploração cirúrgica. A recomendação é não iniciar a TAPD até que o risco de sangramento tenha diminuído. Isso está alinhado com o princípio de equilibrar risco de sangramento e risco trombótico, priorizando a hemostasia cirúrgica antes de intensificar a antiagregação.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O sulfato de protamina é o antídoto da heparina, não dos novos anticoagulantes orais (NOACs). Para os NOACs, existem antídotos específicos, como o idarucizumabe para dabigatrana e o andexanete alfa para inibidores do fator Xa (rivaroxabana, apixabana). A alternativa erra ao recomendar protamina como antídoto para NOACs.

Conclusão: A alternativa correta é a letra D, pois reflete a recomendação de não adicionar inibidor de P2Y12 à aspirina no pós-operatório imediato de CRM antes de garantir a hemostasia cirúrgica, evitando aumento de sangramento e reexploração.

Gabarito: letra D