Questão de Medicina — Hematologia — VUNESP 2025

Coagulopatia induzida pelo trauma (CIT): manejo e reanimação

Gabarito: letra E. O ácido tranexâmico (ATX) é recomendado rotineiramente nas primeiras 3 horas após o trauma em pacientes com sangramento significativo, conforme demonstrado pelo estudo CRASH-2, que mostrou redução de mortalidade com sua administração precoce. As demais alternativas apresentam condutas incorretas ou desatualizadas frente às diretrizes atuais de reanimação no trauma.

A coagulopatia induzida pelo trauma (CIT) é uma complicação frequente e grave, caracterizada por alterações na hemostasia que ocorrem precocemente após o trauma, mesmo antes da ressuscitação volêmica. Sua fisiopatologia envolve a ativação da proteína C, consumo de fatores de coagulação, hipoperfusão tecidual e acidose, levando a um estado de hipocoagulabilidade que aumenta o risco de sangramento e mortalidade. O manejo da CIT é um dos pilares do atendimento ao politraumatizado, e as condutas evoluíram significativamente nas últimas décadas, com ênfase na reanimação hemostática e no controle precoce do sangramento.

A reanimação volêmica no trauma passou por uma mudança de paradigma. Historicamente, preconizava-se a infusão agressiva de cristaloides para restaurar rapidamente a pressão arterial. No entanto, estudos em modelos animais e ensaios clínicos demonstraram que a ressuscitação volêmica agressiva pode ser deletéria, promovendo maior sangramento, coagulopatia por diluição e aumento da mortalidade. Surge então o conceito de hipotensão permissiva, em que se tolera uma pressão arterial sistólica (PAS) de 80-90 mmHg até o controle definitivo do sangramento, evitando-se a administração excessiva de fluidos. Essa estratégia, porém, é contraindicada em casos de traumatismo cranioencefálico (TCE) ou lesão medular, nos quais a hipotensão pode agravar a lesão cerebral secundária, sendo necessário manter uma pressão arterial média (PAM) mais elevada.

O ácido tranexâmico é um antifibrinolítico que reduz a mortalidade em pacientes com sangramento significativo após trauma, quando administrado precocemente. O estudo CRASH-2, um grande ensaio clínico randomizado, demonstrou que a administração de ATX na chegada ao hospital e durante as 8 horas seguintes reduziu a mortalidade, especialmente quando administrado nas primeiras 3 horas. A dose recomendada é de 1 g em infusão rápida (10 minutos), seguida de 1 g em infusão contínua por 8 horas. A recomendação atual é administrar ATX rotineiramente em pacientes com sangramento significativo ou risco de hemorragia, o mais precocemente possível, idealmente dentro das primeiras 3 horas após o trauma.

A transfusão de hemocomponentes no trauma grave segue o protocolo de transfusão maciça, com a administração de concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas na proporção de 1:1:1. O uso de sangue total tem sido reavaliado em alguns centros, mas não é a recomendação rotineira. A profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV) é importante, mas o momento de início varia conforme o risco de sangramento, sendo geralmente iniciada após 48-72 horas em pacientes estáveis, e não em 24-48 horas em crianças pré-púberes, que têm menor risco de TEV.

A banca explora a confusão entre as condutas atuais e as práticas ultrapassadas, além de inverter conceitos como a hipotensão permissiva e os alvos de hemoglobina. É fundamental conhecer as recomendações baseadas em evidências para o manejo da CIT, incluindo o uso do ácido tranexâmico, a reanimação com controle de danos e as contraindicações da ressuscitação volêmica agressiva.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A hipotensão permissiva é uma estratégia que tolera PAS de 80-90 mmHg, mas não se deve usar a hipotensão como referência para reposição volêmica irrestrita de cristaloides. A ressuscitação volêmica agressiva com cristaloides é deletéria, pois pode levar à coagulopatia por diluição, hipotermia e aumento do sangramento. A recomendação atual é a reanimação com controle de danos, com administração limitada de cristaloides (1.000-1.500 mL) e uso precoce de hemocomponentes.

Alternativa B — ❌ Incorreta

No TCE, o alvo de hemoglobina não é > 12 g/dL. A recomendação é manter a hemoglobina em níveis adequados para a oxigenação cerebral, geralmente acima de 7-9 g/dL, mas não há evidência para um alvo específico de 12 g/dL. O foco no TCE é manter a PAM adequada (≥ 80 mmHg) para garantir a perfusão cerebral, evitando hipotensão e hipoxemia.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O uso de sangue total tem sido reavaliado e alguns centros de trauma o utilizam, mas a recomendação rotineira ainda é a transfusão de hemocomponentes na proporção 1:1:1. A alternativa afirma que o uso rotineiro não é recomendado pelo risco de reações transfusionais, o que não é o principal motivo. O sangue total pode ser benéfico em situações específicas, mas não é a prática padrão na maioria dos centros.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Em crianças pré-púberes, a profilaxia de TEV não é indicada rotineiramente após 24-48 horas do trauma. O risco de TEV em crianças é menor, e a profilaxia é reservada para casos selecionados, como adolescentes ou pacientes com fatores de risco adicionais. A recomendação geral é iniciar a profilaxia após 48-72 horas em pacientes estáveis, mas não é uma indicação rotineira em crianças pré-púberes.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O ácido tranexâmico é recomendado rotineiramente nas primeiras 3 horas após o trauma em pacientes com sangramento significativo ou risco de hemorragia. O estudo CRASH-2 demonstrou redução de mortalidade com a administração precoce de ATX, sendo uma terapia recomendada nas diretrizes de manejo do trauma. A dose é de 1 g em 10 minutos, seguida de 1 g em infusão contínua por 8 horas.

Gabarito: letra E