Questão de Medicina — Hematologia — VUNESP 2025

Deficiência de Glicose-6-Fosfato Desidrogenase (G6PD) e Hemólise Intravascular

Gabarito: letra E. O quadro descrito — hemólise intravascular de início rápido e abrupto, com hemoglobinúria, precipitada por infecções, drogas ou ingestão de feijão-fava — é a apresentação clássica da deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD), uma enzimopatia eritrocitária ligada ao cromossomo X. O termo-chave que fecha o diagnóstico é "ingestão de feijão-fava", que desencadeia o chamado favismo, fenômeno específico dessa deficiência enzimática.

A deficiência de G6PD é a enzimopatia eritrocitária mais comum no mundo, afetando mais de 400 milhões de pessoas, com maior prevalência em populações de origem africana, mediterrânea e asiática — justamente as regiões onde a malária é ou foi endêmica, o que conferiu vantagem seletiva aos portadores da mutação. A enzima G6PD é a primeira da via das pentoses-fosfato, responsável por gerar NADPH, que por sua vez mantém a glutationa reduzida (GSH), o principal antioxidante da hemácia. Quando o eritrócito é exposto a um agente oxidante — como fármacos (sulfonamidas, antimaláricos, dapsona, AAS em altas doses), infecções ou as favas —, a produção de NADPH fica comprometida, a glutationa não consegue neutralizar as espécies reativas de oxigênio, e a hemoglobina precipita, formando os corpúsculos de Heinz. Essas inclusões são removidas pelo baço, gerando as hemácias "mordidas" (bite cells) no esfregaço, e a hemólise resultante é predominantemente intravascular, com liberação de hemoglobina livre no plasma e consequente hemoglobinúria — exatamente o que o enunciado descreve.

O diagnóstico é clínico-laboratorial: deve ser suspeitado em pacientes, especialmente do sexo masculino, com hemólise aguda após exposição a oxidantes. A confirmação se dá pela dosagem da atividade enzimática da G6PD, mas com uma ressalva importante: durante a crise hemolítica, os reticulócitos (que têm níveis mais altos da enzima) podem mascarar o resultado, normalizando a dosagem. Por isso, se a suspeita for forte e o nível estiver normal, o teste deve ser repetido após a recuperação do episódio agudo. O tratamento é essencialmente preventivo — evitar os agentes desencadeantes — e de suporte durante as crises; a esplenectomia fica reservada apenas para casos graves com hemólise crônica.

A distinção que importa aqui é entre as anemias hemolíticas por defeito de membrana (esferocitose e eliptocitose hereditárias), por deficiência enzimática (G6PD e piruvato quinase) e por hemoglobinopatia (talassemias). As membranopatias cursam com hemólise predominantemente extravascular, esplenomegalia e alterações morfológicas características (esferócitos, eliptócitos), sem o gatilho agudo por oxidantes. A deficiência de piruvato quinase, embora também seja enzimopatia, tem herança autossômica recessiva, hemólise crônica e não apresenta o favismo como gatilho. Já a talassemia é um defeito quantitativo na síntese de globina, com hemólise crônica e microcitose. A pegadinha da banca está em associar o quadro agudo com hemoglobinúria e favismo a qualquer uma dessas outras condições, quando esse conjunto de achados é patognomônico da deficiência de G6PD.

Guarde o tripé que decide a questão: hemólise intravascular aguda + gatilho oxidante (infecção, droga, fava) + hemoglobinúria = deficiência de G6PD. É exatamente esse conjunto que as alternativas incorretas não conseguem reproduzir.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A esferocitose hereditária é uma membranopatia, causada por defeitos no citoesqueleto do eritrócito (como anquirina e espectrina), que cursa com hemólise predominantemente extravascular, esplenomegalia e esferócitos no esfregaço. O quadro é crônico e bem compensado, com exacerbações durante infecções, mas não apresenta hemoglobinúria nem é precipitado por drogas ou favas. O achado laboratorial típico é o aumento da fragilidade osmótica, não a hemólise intravascular aguda.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A eliptocitose hereditária também é uma membranopatia, de herança autossômica dominante, que afeta as interações da espectrina com a proteína 4.1, resultando em eritrócitos elípticos. Assim como a esferocitose, cursa com hemólise leve e extravascular, sem o gatilho agudo por oxidantes e sem hemoglobinúria. O tratamento, quando necessário, é a esplenectomia — o que reforça a natureza crônica e esplênica da hemólise, bem diferente do quadro descrito.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A deficiência de piruvato quinase é a enzimopatia mais comum da via glicolítica, com herança autossômica recessiva. Embora cause anemia hemolítica, o quadro é crônico, com hemólise predominantemente extravascular, e não há associação com ingestão de favas nem com o padrão agudo e abrupto descrito. A confusão com a G6PD é comum por ambas serem enzimopatias, mas o gatilho por fava e a hemoglobinúria são exclusivos da deficiência de G6PD.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A talassemia intermédia é uma hemoglobinopatia quantitativa, com redução na síntese de uma das cadeias de globina, cursando com anemia hemolítica crônica, microcitose e hipocromia. Não há o padrão de hemólise intravascular aguda com hemoglobinúria precipitada por infecções, drogas ou favas. O diagnóstico é feito por eletroforese de hemoglobina, e o quadro clínico é bem distinto do descrito no enunciado.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A deficiência de G6PD é a única alternativa que explica integralmente o quadro: hemólise intravascular aguda e abrupta, com hemoglobinúria, desencadeada por infecções, drogas oxidantes ou ingestão de feijão-fava (favismo). A fisiopatologia envolve a incapacidade de gerar NADPH suficiente para proteger a hemácia do estresse oxidativo, levando à precipitação da hemoglobina (corpúsculos de Heinz) e à lise intravascular. O diagnóstico é clínico, confirmado pela dosagem enzimática, e o tratamento é a prevenção da exposição aos agentes desencadeantes.

A regra de ouro para a prova: diante de hemólise aguda com hemoglobinúria e história de exposição a oxidantes — especialmente favas —, o diagnóstico é deficiência de G6PD até prova em contrário. As membranopatias e hemoglobinopatias cursam com hemólise crônica e extravascular, sem esse padrão abrupto.

Gabarito: letra E