Questão de Medicina — Hematologia — VUNESP 2025

Doença de von Willebrand: diagnóstico e investigação

Gabarito: letra A. A paciente apresenta sangramento menstrual abundante desde a menarca, o que é uma das manifestações mais comuns da doença de von Willebrand (DVW), e o fator VIII está discretamente reduzido (66%), enquanto o FVW está normal (104%). Como a DVW pode cursar com níveis normais de FVW e fator VIII, a investigação deve prosseguir com o teste da atividade do cofator da ristocetina (FVW:RCo), que é o exame funcional mais sensível para o diagnóstico. As demais alternativas apresentam erros conceituais ou condutas inadequadas.

A doença de von Willebrand é o distúrbio hemorrágico hereditário mais comum, causado por deficiência ou disfunção do fator de von Willebrand (FVW), uma proteína essencial para a adesão plaquetária ao subendotélio vascular e para a estabilização do fator VIII no plasma. Quando o FVW está baixo ou disfuncional, o fator VIII é rapidamente eliminado, resultando em declínio dos seus níveis e, se suficientemente baixo, em elevação do TTPa. No entanto, em formas leves (como a DVW tipo 1), o fator VIII pode estar apenas discretamente reduzido ou até normal, mantendo o TTPa dentro da normalidade — exatamente o cenário da paciente, que tem fator VIII de 66% e PTT com relação de 1,1.

O sangramento menstrual abundante desde a menarca é um dado clínico de extrema importância. Estudos mostram que até 20% das mulheres com sangramento vaginal intenso desde a menarca têm um distúrbio de coagulação subjacente, sendo a DVW a causa mais comum. A história de menorragia desde a menarca, hemorragia pós-parto, sangramento relacionado a cirurgia ou tratamento dentário e histórico familiar são pistas que sugerem fortemente um distúrbio hemorrágico e indicam a necessidade de avaliação hematológica. Portanto, a história não é irrelevante — ela é o ponto de partida para a investigação.

O diagnóstico da DVW é desafiador porque a doença apresenta diversos subtipos, cada um com diferentes padrões laboratoriais. Um painel típico inclui a atividade do FVW (medida pela ligação do FVW às plaquetas mediada pela ristocetina — o teste do cofator da ristocetina, FVW:RCo), o antígeno do FVW (nível quantitativo) e o fator VIII. Em pacientes com DVW tipo 1 ou 2 leve, o fator VIII pode ser suficiente para manter o TTPa normal, e a medida direta da atividade do FVW é recomendada. O teste do cofator da ristocetina é o exame funcional que avalia a capacidade do FVW de se ligar às plaquetas, sendo altamente sensível para detectar disfunções qualitativas e quantitativas do FVW.

A distinção crucial nesta questão é entre DVW e hemofilia A. A hemofilia A é um distúrbio ligado ao cromossomo X, causado por deficiência do fator VIII, que afeta predominantemente homens e se manifesta com sangramentos profundos (hemartroses, hematomas musculares). A DVW, por sua vez, é autossômica (dominante ou recessiva), afeta igualmente homens e mulheres, e se manifesta tipicamente com sangramento mucocutâneo (menorragia, epistaxe, equimoses). A paciente é do sexo feminino, tem sangramento menstrual abundante e fator VIII apenas discretamente reduzido — um quadro muito mais compatível com DVW do que com hemofilia A. Além disso, o fator VIII de 66% não é suficientemente baixo para causar hemofilia A clinicamente significativa, e a hemofilia A em mulheres é rara, exigindo herança homozigótica ou inativação do cromossomo X.

A pegadinha que a banca explora é a falsa dicotomia entre "FVW normal" e "diagnóstico descartado". Na DVW tipo 1, o FVW pode estar apenas discretamente reduzido ou até normal em algumas dosagens, e o diagnóstico não pode ser excluído com base em um único exame. Da mesma forma, a redução do fator VIII não é exclusiva da hemofilia A — na DVW, o fator VIII declina porque perde seu estabilizador (o FVW). Portanto, a presença de fator VIII baixo com FVW normal não descarta DVW; pelo contrário, reforça a necessidade de investigação adicional com testes funcionais mais sensíveis, como o FVW:RCo.

Guarde a fronteira entre DVW e hemofilia A, e entre os testes de triagem e os testes funcionais específicos: é exatamente nesses dois eixos que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta porque valoriza a história de sangramento menstrual abundante desde a menarca, que é uma das apresentações mais frequentes da DVW, e recomenda a realização do teste da atividade do cofator da ristocetina (FVW:RCo) para elucidação diagnóstica. O FVW:RCo é o teste funcional que avalia a capacidade do FVW de mediar a adesão plaquetária, sendo essencial para o diagnóstico, especialmente quando os níveis de FVW e fator VIII estão apenas discretamente alterados, como no caso da paciente.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao afirmar que o diagnóstico de hemofilia A é "muito provável". A hemofilia A é um distúrbio ligado ao X, que afeta predominantemente homens, e se manifesta com sangramentos profundos (hemartroses, hematomas musculares). A paciente é do sexo feminino, tem sangramento mucocutâneo (menorragia) e fator VIII apenas discretamente reduzido (66%), o que não é compatível com hemofilia A clinicamente significativa. O quadro é muito mais sugestivo de DVW, que é autossômica e afeta igualmente homens e mulheres.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao afirmar que a história de sangramento menstrual abundante é "irrelevante" e que a investigação diagnóstica está "contraindicada". Na verdade, a menorragia desde a menarca é um dado clínico de extrema importância, pois até 20% das mulheres com sangramento vaginal intenso desde a menarca têm um distúrbio de coagulação subjacente, sendo a DVW a causa mais comum. A história é o ponto de partida para a investigação, e não o contrário.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao afirmar que o diagnóstico de DVW está "estabelecido" e que não são necessários outros testes. O diagnóstico de DVW não pode ser estabelecido com base em um único exame, especialmente quando o FVW está normal (104%) e o fator VIII está apenas discretamente reduzido (66%). A investigação deve prosseguir com testes funcionais mais sensíveis, como o FVW:RCo, para confirmar ou excluir o diagnóstico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao afirmar que o diagnóstico de DVW está "descartado" porque foi documentada deficiência do fator VIII. Na DVW, o fator VIII declina porque perde seu estabilizador (o FVW), e a redução do fator VIII não é exclusiva da hemofilia A. Além disso, o FVW pode estar normal em algumas dosagens, especialmente em formas leves da doença. Portanto, a presença de fator VIII baixo com FVW normal não descarta DVW; pelo contrário, reforça a necessidade de investigação adicional.

Gabarito: letra A