Médico - Área: Hematologia e Hemoterapia Pediátrica
Menino, 8 anos de idade, em programação de TMO alogênico por leucemia linfoide aguda, apresenta tipagem sanguínea A RhD+, enquanto que o seu doador é do tipo O RhD+, título de anti-A = 256. A fonte das células progenitoras hematopoéticas será o sangue periférico.Com relação a esse caso, assinale a alternativa correta.
AA realização de troca plasmática por aférese na criança, almejando títulos de anti-A inferiores a 16, é uma das possíveis estratégias de profilaxia contra hemólise.
BA deseritrocitação do produto é uma das possíveis estratégias de profilaxia contra hemólise.
CTrata-se de um caso de incompatibilidade ABO maior entre doador e receptor.
DExiste um alto risco de hemólise aguda intravascular durante a infusão da unidade de células progenitoras a despeito de qualquer medida profilática.
EEstá indicada a redução do volume de plasma da unidade de células progenitoras a ser infundida, uma vez que títulos de anti-A=256 são considerados altos.
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GabaritoE — Está indicada a redução do volume de plasma da unidade de células progenitoras a ser infundida, uma vez que títulos de anti-A=256 são considerados altos.
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Incompatibilidade ABO no Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas
Gabarito: letra E. No transplante alogênico de células progenitoras hematopoéticas, a incompatibilidade ABO entre doador e receptor é uma situação frequente e, quando o receptor possui anticorpos contra os antígenos do doador (incompatibilidade ABO maior), o risco de hemólise durante a infusão do produto é real. A estratégia de profilaxia mais direta e imediata, especialmente quando os títulos de anticorpos são altos (como anti-A = 256), é a redução do volume de plasma da unidade de células progenitoras a ser infundida, pois é no plasma que estão os anticorpos do doador que poderiam reagir com as hemácias do receptor. As demais alternativas descrevem medidas incorretas ou incompletas para este cenário específico.
A incompatibilidade ABO no transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH) é um desafio clínico que exige estratégias para prevenir a hemólise, tanto durante a infusão quanto na fase de enxertia. Para entender o caso, é preciso dominar os conceitos de incompatibilidade ABO maior, menor e bidirecional, e as medidas profiláticas aplicáveis a cada situação.
Incompatibilidade ABO maior ocorre quando o receptor possui anticorpos (isoaglutininas) contra os antígenos ABO presentes nas hemácias do doador. No caso apresentado, o receptor é A RhD+ (possui antígeno A e anticorpo anti-B no plasma) e o doador é O RhD+ (não possui antígenos A ou B, mas possui anticorpos anti-A e anti-B no plasma). Portanto, o receptor (A) tem anticorpos anti-B, que não reagem com o doador O (que não tem antígeno B). O doador O tem anti-A, que reage com o receptor A. Como o receptor não tem anticorpos contra o doador, mas o doador tem anticorpos contra o receptor, trata-se de uma incompatibilidade ABO menor (doador possui anticorpos contra antígenos do receptor).
A incompatibilidade ABO menor é o cenário oposto: o doador possui anticorpos contra os antígenos do receptor. Nesse caso, o risco de hemólise ocorre principalmente durante a infusão, quando os anticorpos do doador (presentes no plasma do produto) reagem com as hemácias do receptor. A profilaxia clássica para essa situação é a redução do volume de plasma do produto de células progenitoras, removendo os anticorpos do doador antes da infusão. Alternativamente, pode-se realizar a deseritrocitação (remoção de hemácias) quando a incompatibilidade é maior, para evitar que as hemácias do doador sejam destruídas pelos anticorpos do receptor.
No caso em questão, o receptor (A) tem anti-B, e o doador (O) tem anti-A e anti-B. Como o receptor não tem anti-A, não há risco de hemólise das hemácias do doador (que são O, sem antígeno A). O risco está nos anticorpos anti-A do doador, que estão no plasma do produto e podem reagir com as hemácias A do receptor. Portanto, a medida profilática correta é a redução do volume de plasma da unidade, para diminuir a quantidade de anti-A infundida. O título de anti-A = 256 é considerado alto, o que reforça a necessidade dessa medida.
A troca plasmática (plasmaférese) no receptor é uma estratégia para reduzir os anticorpos do receptor, sendo útil na incompatibilidade ABO maior (quando o receptor tem anticorpos contra o doador). No caso de incompatibilidade menor, a plasmaférese no receptor não é a medida profilática de primeira linha, pois o problema são os anticorpos do doador, não os do receptor. A deseritrocitação do produto é indicada na incompatibilidade maior, para remover as hemácias do doador que seriam alvo dos anticorpos do receptor. No caso de incompatibilidade menor, essa medida não é necessária, pois as hemácias do doador (O) não são alvo de anticorpos do receptor (A).
A hemólise aguda intravascular durante a infusão é um risco real, mas não é inevitável se medidas profiláticas forem tomadas. A redução do volume de plasma é uma medida eficaz para reduzir significativamente esse risco. Portanto, a alternativa D, que afirma que existe alto risco "a despeito de qualquer medida profilática", é incorreta, pois as medidas profiláticas existem justamente para mitigar esse risco.
A alternativa A menciona a troca plasmática na criança para atingir títulos de anti-A inferiores a 16. Essa medida seria indicada na incompatibilidade maior, quando o receptor tem anticorpos contra o doador. No caso de incompatibilidade menor, a plasmaférese no receptor não é a estratégia de primeira linha, pois o problema são os anticorpos do doador. Além disso, o título de anti-A = 256 é do doador, não do receptor, o que torna a alternativa A incorreta.
A alternativa B, que sugere a deseritrocitação do produto, é uma medida para incompatibilidade maior, não para a menor. No caso, as hemácias do doador (O) não são alvo de anticorpos do receptor (A), então a deseritrocitação não é necessária.
A alternativa C afirma que se trata de incompatibilidade ABO maior, o que é incorreto, pois o receptor (A) não tem anticorpos contra o doador (O). A incompatibilidade é menor, pois o doador (O) tem anticorpos contra o receptor (A).
A alternativa E está correta, pois a redução do volume de plasma da unidade é a medida profilática indicada na incompatibilidade ABO menor, especialmente quando os títulos de anticorpos do doador são altos (anti-A = 256). Essa medida remove os anticorpos do doador do produto, reduzindo o risco de hemólise durante a infusão.
Critério
Incompatibilidade ABO Maior
Incompatibilidade ABO Menor
Definição
Receptor possui anticorpos contra antígenos do doador
Doador possui anticorpos contra antígenos do receptor
Risco principal
Hemólise das hemácias do doador (no produto)
Hemólise das hemácias do receptor (durante infusão)
Medida profilática clássica
Deseritrocitação do produto (remoção de hemácias)
Redução do volume de plasma do produto (remoção de anticorpos)
Estratégia alternativa
Plasmaférese no receptor (reduzir anticorpos do receptor)
Não se aplica (plasmaférese no receptor não é primeira linha)
Exemplo no caso
Receptor A com anti-B; doador O (sem antígeno B) — não ocorre
Receptor A; doador O com anti-A (título 256) — ocorre
Incompatibilidade ABO no TCTH
1Maior (receptor tem anticorpo contra doador)
Profilaxia: deseritrocitação
Profilaxia: plasmaférese no receptor
2Menor (doador tem anticorpo contra receptor)
Profilaxia: redução do volume de plasma
Caso: doador O → receptor A
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A troca plasmática (plasmaférese) no receptor é uma estratégia para reduzir os anticorpos do receptor, sendo indicada na incompatibilidade ABO maior (receptor com anticorpos contra o doador). No caso, a incompatibilidade é menor (doador com anticorpos contra o receptor), e o título de anti-A = 256 é do doador, não do receptor. Portanto, a plasmaférese no receptor não é a medida profilática adequada para este cenário.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A deseritrocitação (remoção de hemácias) do produto é uma medida profilática para a incompatibilidade ABO maior, quando as hemácias do doador seriam destruídas pelos anticorpos do receptor. No caso, a incompatibilidade é menor, e as hemácias do doador (O) não são alvo de anticorpos do receptor (A). Portanto, a deseritrocitação não é necessária.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A incompatibilidade ABO maior ocorre quando o receptor possui anticorpos contra os antígenos do doador. No caso, o receptor é A (tem anti-B) e o doador é O (não tem antígeno B), então o receptor não tem anticorpos contra o doador. A incompatibilidade é menor, pois o doador (O) tem anti-A, que reage com o receptor (A).
Alternativa D — ❌ Incorreta
Embora exista risco de hemólise aguda durante a infusão, esse risco pode ser significativamente reduzido com medidas profiláticas, como a redução do volume de plasma do produto. A afirmação de que existe alto risco "a despeito de qualquer medida profilática" é incorreta, pois as medidas profiláticas existem justamente para mitigar esse risco.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Na incompatibilidade ABO menor, o risco de hemólise durante a infusão vem dos anticorpos do doador presentes no plasma do produto. A redução do volume de plasma da unidade de células progenitoras é a medida profilática de primeira linha, especialmente quando os títulos de anticorpos do doador são altos (anti-A = 256). Essa medida remove os anticorpos do doador, reduzindo o risco de hemólise das hemácias do receptor.