Questão de Medicina — Hematologia — VUNESP 2025

Anemias Carenciais: Ferro, Folato e Cobalamina

Gabarito: letra B. O uso de anticonvulsivantes, como fenitoína e fenobarbital, aumenta o requerimento de ácido fólico, pois essas drogas interferem no metabolismo e na absorção do folato, podendo levar à sua deficiência e, consequentemente, à anemia megaloblástica. As demais alternativas apresentam erros conceituais importantes sobre a fisiopatologia e o tratamento das anemias carenciais.

As anemias carenciais ou nutricionais resultam da deficiência de substratos essenciais para a eritropoese, principalmente ferro, vitamina B12 (cobalamina) e ácido fólico (folato). Cada uma dessas deficiências tem causas, manifestações clínicas e abordagens terapêuticas específicas, e é exatamente nesses detalhes que a banca costuma explorar as pegadinhas.

Anemia ferropriva: é a causa mais comum de anemia no mundo. A deficiência de ferro pode ocorrer por aumento da demanda (como na infância, adolescência e gestação), por perda sanguínea (a causa mais frequente em adultos, especialmente por sangramento gastrointestinal oculto) ou por má absorção. O tratamento de primeira linha é sempre o ferro oral (sulfato ferroso), sendo o ferro parenteral reservado para casos de intolerância, má absorção grave ou necessidade de reposição rápida. A absorção do ferro é influenciada por diversos fatores: a vitamina C (ácido ascórbico) e as carnes (ferro heme) aumentam sua absorção, enquanto o leite, os cereais e o chá (taninos e fitatos) a diminuem.

Anemia megaloblástica: é uma anemia macrocítica (VCM > 100 fL) causada pela deficiência de vitamina B12 ou de ácido fólico. A deficiência de B12 pode cursar com alterações neurológicas, enquanto a deficiência de folato cursa com manifestações predominantemente gastrointestinais. Um ponto crucial no tratamento: antes de iniciar a reposição de ácido fólico, deve-se sempre descartar a deficiência de vitamina B12, pois a administração isolada de folato pode mascarar a anemia e precipitar ou exacerbar as manifestações neurológicas da deficiência de cobalamina.

A distinção entre as duas deficiências é fundamental na prática clínica e é o cerne da alternativa D desta questão. Enquanto a deficiência de B12 exige reposição parenteral (ou oral em altas doses) e pode causar dano neurológico irreversível, a deficiência de folato é tratada com ácido fólico oral, mas sempre após a exclusão de deficiência concomitante de B12.

Guarde bem esses três pilares — causa da deficiência, via de tratamento e interação entre os nutrientes — pois é exatamente neles que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que, na infância e adolescência, a causa mais comum de aumento de demanda de ferro é a perda sanguínea oculta. O erro está na causa: nessa faixa etária, o aumento da demanda de ferro se deve principalmente ao crescimento rápido e à expansão do volume sanguíneo, e não à perda sanguínea oculta. A perda sanguínea oculta é a causa mais comum de deficiência de ferro em adultos, especialmente homens e mulheres na pós-menopausa, geralmente por sangramento gastrointestinal.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O uso de medicamentos anticonvulsivantes (como fenitoína, fenobarbital e carbamazepina) está associado ao aumento do requerimento de ácido fólico. Esses fármacos interferem no metabolismo do folato, podendo causar sua deficiência e, consequentemente, anemia megaloblástica. Por isso, pacientes em uso crônico de anticonvulsivantes podem necessitar de suplementação de ácido fólico. Essa é uma associação clássica e bem estabelecida na prática clínica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que o ferro parenteral é a terapia de escolha para a anemia ferropriva. O erro está na via de administração: a terapia de escolha é o ferro oral (sulfato ferroso), por ser eficaz, segura, de baixo custo e de fácil administração. O ferro parenteral é reservado para situações específicas, como intolerância ao ferro oral, má absorção (doença inflamatória intestinal, pós-bypass gástrico), necessidade de reposição rápida ou em pacientes em diálise/quimioterapia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que a administração de ácido fólico deve ser feita sem a correção da deficiência de cobalamina, caso haja concomitância. O erro é grave e perigoso: antes de iniciar a reposição de ácido fólico, deve-se sempre descartar a deficiência de vitamina B12. A administração isolada de ácido fólico em paciente com deficiência de B12 pode mascarar a anemia megaloblástica (corrigindo a macrocitose) e precipitar ou exacerbar as manifestações neurológicas da deficiência de cobalamina, que podem ser irreversíveis.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que o leite, os cereais e a maçã aumentam a absorção do ferro. O erro está na direção do efeito: esses alimentos diminuem a absorção do ferro não-heme, pois contêm fitatos (cereais), taninos (maçã, chá) e cálcio (leite), que quelam o ferro e reduzem sua biodisponibilidade. Fatores que aumentam a absorção do ferro incluem a vitamina C (ácido ascórbico), as carnes (ferro heme) e a acidez gástrica.

Gabarito: letra B