Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Fechamento do Apêndice Atrial Esquerdo na Fibrilação Atrial

Gabarito: letra A. O paciente tem fibrilação atrial (FA) permanente com alto risco tromboembólico (CHA₂DS₂-VASc elevado: idade 72 anos, HAS, DM e AVC prévio) e contraindicação ao uso prolongado de anticoagulantes orais (hemorragia digestiva alta recorrente). Nesse cenário, a intervenção percutânea indicada é o fechamento do apêndice atrial esquerdo (AAE), que exclui o principal sítio de formação de trombos na FA não valvar, reduzindo o risco de AVC sem a necessidade de anticoagulação crônica. A alternativa A espelha exatamente essa indicação.

O apêndice atrial esquerdo é uma estrutura anatômica em forma de dedo de luva, localizada no átrio esquerdo, que na fibrilação atrial perde a contratilidade efetiva e se torna o local de origem de cerca de 90% dos trombos em pacientes com FA não valvar. A lógica do fechamento percutâneo do AAE é simples: se o trombo se forma preferencialmente ali, excluir essa estrutura da circulação sistêmica reduz drasticamente o risco de eventos cardioembólicos, como o AVC isquêmico. O dispositivo (como o WATCHMAN ou o Amplatzer Cardiac Plug) é implantado por via percutânea, através de um cateterismo, e oclui o óstio do apêndice, permitindo que o endotélio cresça sobre o dispositivo e o isole do fluxo sanguíneo.

A indicação clássica do fechamento do AAE é exatamente o perfil do paciente do enunciado: FA não valvar com alto risco tromboembólico (CHA₂DS₂-VASc ≥ 2 em homens, ≥ 3 em mulheres) e contraindicação formal ou intolerância à anticoagulação oral prolongada. O estudo PROTECT AF e o PREVAIL demonstraram que o dispositivo é não inferior à varfarina na prevenção de AVC, com menor risco de sangramento maior. É importante destacar que a presença de trombo no AAE é uma contraindicação ao procedimento (o trombo poderia embolizar durante a manipulação), mas a ausência de trombo no ecocardiograma transesofágico, como no caso, é um pré-requisito para a realização — não uma condição para a indicação. A anatomia favorável à angiotomografia confirma a viabilidade técnica.

A pegadinha central desta questão é a presença da comunicação interatrial (CIA) tipo ostium secundum com shunt pequeno. O candidato pode ser tentado a indicar o fechamento da CIA, mas o shunt é pequeno, sem sobrecarga de câmaras direitas, e não é a causa do risco tromboembólico — a FA é. O fechamento da CIA não reduziria o risco de AVC cardioembólico, que se origina no AAE. Além disso, a alternativa C erra ao condicionar o fechamento à presença de trombo visível (que, na verdade, contraindica o procedimento), e a alternativa E erra ao indicar fechamento concomitante independentemente do risco, o que não é a conduta padrão. A alternativa D ignora a indicação de intervenção, subestimando o alto risco tromboembólico do paciente.

Guarde o critério decisivo: fechamento do AAE é para FA não valvar com alto risco tromboembólico E contraindicação a anticoagulante — é exatamente nessa combinação que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta porque descreve precisamente a indicação do fechamento percutâneo do apêndice atrial esquerdo: paciente com FA não valvar, alto risco tromboembólico (CHA₂DS₂-VASc elevado) e contraindicação ao uso de anticoagulantes orais. O procedimento exclui o AAE da circulação, reduzindo o risco de AVC cardioembólico sem anticoagulação crônica. A anatomia favorável e a ausência de trombo confirmam a viabilidade técnica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao indicar a oclusão da comunicação interatrial para reduzir o risco tromboembólico. O shunt esquerda-direita é pequeno, sem sobrecarga de câmaras direitas, e não é a fonte do risco embólico — a FA é. O fechamento da CIA não reduziria o risco de AVC cardioembólico, que se origina no apêndice atrial esquerdo. A indicação de fechamento de CIA se baseia em sobrecarga de câmaras direitas, shunt significativo ou eventos embólicos paradoxais, o que não é o caso.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao condicionar o fechamento do AAE à presença de trombo visível ao ecocardiograma. Na verdade, a presença de trombo no AAE é uma contraindicação ao procedimento, pois o dispositivo poderia deslocar o trombo e causar embolia. A ausência de trombo, como no caso, é um pré-requisito para a realização, não uma condição para a indicação. A indicação se baseia no risco tromboembólico e na contraindicação à anticoagulação.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao propor apenas manejo clínico com controle de frequência. O paciente tem alto risco tromboembólico (CHA₂DS₂-VASc elevado) e contraindicação à anticoagulação, o que o coloca em risco significativo de AVC sem proteção. O controle de frequência não reduz o risco tromboembólico da FA. O fechamento do AAE é a alternativa indicada para reduzir o risco de AVC nesse cenário.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao indicar fechamento concomitante do AAE e da CIA independentemente do risco tromboembólico. O fechamento da CIA não é indicado neste caso (shunt pequeno, sem sobrecarga), e o fechamento do AAE é indicado apenas quando há alto risco tromboembólico e contraindicação à anticoagulação — não "independentemente do risco". A conduta deve ser individualizada, e o fechamento concomitante não é a prática padrão.

Gabarito: letra A