Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Fechamento percutâneo do apêndice atrial esquerdo

Gabarito: letra A. A estratégia apropriada para minimizar complicações durante o fechamento percutâneo do apêndice atrial esquerdo (AAE) é o uso de anticoagulação plena com heparina intravenosa, ajustada para manter o ACT (tempo de coagulação ativado) entre 250-300 segundos, conforme recomendado pelas diretrizes de cardiologia intervencionista. Essa conduta reduz o risco de formação de trombos no sistema e de eventos tromboembólicos durante o procedimento, sendo essencial para a segurança do paciente.

O fechamento percutâneo do apêndice atrial esquerdo é uma alternativa terapêutica para pacientes com fibrilação atrial não valvar que não podem tolerar anticoagulação oral a longo prazo, devido a alto risco de sangramento. O procedimento envolve a implantação de um dispositivo (como o WATCHMAN® ou AMPLATZER CARDIAC PLUG®) via punção transeptal, geralmente sob orientação de ecocardiograma transesofágico (ETE) ou intracardíaco. A anticoagulação plena durante o procedimento é fundamental para prevenir a formação de trombos no dispositivo e no sistema de entrega, que poderiam causar acidente vascular encefálico (AVE) ou embolia sistêmica.

A heparina intravenosa é o anticoagulante de escolha durante o procedimento, com monitorização do ACT para garantir um nível adequado de anticoagulação. O alvo de ACT entre 250-300 segundos é o recomendado pelas diretrizes, pois abaixo desse nível há risco aumentado de trombose, e acima, risco de sangramento. Essa prática é semelhante à utilizada em outros procedimentos percutâneos, como a intervenção coronária percutânea (ICP), onde a anticoagulação plena é rotineiramente empregada.

O ecocardiograma transesofágico (ETE) é essencial durante o procedimento, não apenas no pós-operatório. Ele é utilizado para guiar a punção transeptal, avaliar a anatomia do AAE, posicionar o dispositivo e verificar a estabilidade e o selamento adequado. A alternativa B, que sugere ETE apenas no pós-procedimento, está incorreta, pois o guia ecocardiográfico intraprocedimento é crucial para minimizar complicações como perfuração atrial, embolização do dispositivo ou vazamentos residuais.

A alternativa C, que propõe evitar anticoagulação para reduzir o risco de perfuração atrial e tamponamento, é um erro grave. A anticoagulação plena é necessária para prevenir eventos tromboembólicos, e o risco de perfuração é minimizado com técnica adequada e guia ecocardiográfico, não com a suspensão da anticoagulação. A alternativa D, que dispensa o guia ecocardiográfico, também está incorreta, pois o ETE é fundamental para a segurança do procedimento. A alternativa E, que sugere pré-dilatação do AAE com balão, não é uma prática padrão e não é necessária para o implante do dispositivo, podendo até aumentar o risco de complicações.

A pegadinha desta questão está na tentativa de confundir o candidato com estratégias que parecem plausíveis, mas que contrariam as recomendações das diretrizes. A banca explora a confusão entre a necessidade de anticoagulação e o risco de sangramento, bem como a importância do guia ecocardiográfico. O candidato deve lembrar que a anticoagulação plena com heparina, monitorizada pelo ACT, é a conduta padrão para minimizar complicações tromboembólicas durante o procedimento.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa A está correta porque descreve a estratégia padrão de anticoagulação durante o procedimento. O uso de heparina intravenosa, ajustada para manter o ACT entre 250-300 segundos, é recomendado pelas diretrizes de cardiologia intervencionista para prevenir a formação de trombos no dispositivo e no sistema de entrega, reduzindo o risco de AVE e embolia sistêmica. Essa conduta é essencial para a segurança do paciente durante o fechamento percutâneo do AAE.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa B está incorreta porque o ecocardiograma transesofágico (ETE) é necessário durante o procedimento, não apenas no pós-procedimento. O ETE intraprocedimento é fundamental para guiar a punção transeptal, avaliar a anatomia do AAE, posicionar o dispositivo e verificar a estabilidade e o selamento adequado. Realizar ETE apenas no pós-procedimento não permite a orientação em tempo real, aumentando o risco de complicações como perfuração atrial, embolização do dispositivo ou vazamentos residuais.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa C está incorreta porque evitar a anticoagulação durante o procedimento aumenta significativamente o risco de formação de trombos no dispositivo e no sistema de entrega, podendo causar AVE ou embolia sistêmica. O risco de perfuração atrial e tamponamento é minimizado com técnica adequada e guia ecocardiográfico, não com a suspensão da anticoagulação. A anticoagulação plena é uma medida de segurança essencial, e sua omissão é um erro grave.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa D está incorreta porque o guia ecocardiográfico é indispensável durante o procedimento. O ecocardiograma transesofágico (ETE) ou intracardíaco é utilizado para orientar a punção transeptal, avaliar a anatomia do AAE, posicionar o dispositivo e verificar a estabilidade e o selamento. Dispensar o guia ecocardiográfico aumenta o risco de complicações, como perfuração atrial, embolização do dispositivo ou vazamentos residuais, comprometendo a segurança do paciente.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa E está incorreta porque a pré-dilatação do apêndice atrial esquerdo com balão não é uma prática padrão e não é necessária para o implante do dispositivo. O procedimento padrão envolve a implantação direta do dispositivo sob orientação ecocardiográfica, sem necessidade de pré-dilatação. A pré-dilatação poderia aumentar o risco de complicações, como perfuração atrial ou dano ao tecido, sem benefício comprovado.

Gabarito: letra A