Choque cardiogênico: diagnóstico na síndrome coronariana aguda
Gabarito: letra D. O quadro é de choque cardiogênico: paciente com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) em parede inferior (DII, DIII e aVF), disfunção severa do ventrículo esquerdo (FE 25%) e sinais clássicos de hipoperfusão tecidual — hipotensão (PA 80x50 mmHg), taquicardia, confusão mental, extremidades frias, lactato elevado e tempo de enchimento capilar > 5 segundos. O diagnóstico é essencialmente clínico, sustentado pela tríade: hipotensão + hipoperfusão + disfunção ventricular esquerda aguda, na vigência de IAM extenso.
O choque cardiogênico é a falência aguda da bomba cardíaca em manter débito cardíaco adequado à perfusão tecidual. Na síndrome coronariana aguda, ele ocorre quando a área de miocárdio necrosada é extensa — classicamente > 40% da massa ventricular esquerda — ou quando há complicações mecânicas (ruptura de músculo papilar, comunicação interventricular, ruptura de parede livre). No caso, o paciente tem IAM de parede inferior (artéria coronária direita ou circunflexa) com disfunção severa do VE, o que explica a queda do débito cardíaco e a hipoperfusão sistêmica.
Os critérios diagnósticos de choque cardiogênico incluem: hipotensão persistente (PAS < 90 mmHg ou necessidade de vasopressores para manter PAS ≥ 90 mmHg), sinais de hipoperfusão (extremidades frias, oligúria, alteração do nível de consciência, lactato elevado) e evidência de disfunção ventricular esquerda (no caso, FE 25% ao ecocardiograma). O lactato de 5,2 mmol/L confirma a hipoperfusão tecidual, e a creatinina elevada sugere injúria renal aguda por hipoperfusão.
O diagnóstico diferencial com as demais alternativas é importante. A sepse com disfunção cardiovascular (alternativa A) cursa com febre, foco infeccioso e, no choque séptico, costuma haver vasodilatação periférica (extremidades quentes) na fase inicial — aqui o paciente tem extremidades frias e cianóticas, e o ECG mostra IAMCSST, que não é explicado por sepse. A ruptura de músculo papilar (alternativa B) é uma complicação mecânica do IAM que cursa com sopro sistólico novo (insuficiência mitral aguda) e edema agudo de pulmão — o enunciado diz "sem sopros evidentes". O tamponamento cardíaco (alternativa C) cursa com pulso paradoxal, hipofonese de bulhas e, no ECG, pode haver baixa voltagem e alternância elétrica — não há supradesnivelamento de ST. O tromboembolismo pulmonar maciço (alternativa E) cursa com dispneia súbita, dor pleurítica, sinais de cor pulmonale agudo (sobrecarga de VD) e, no ECG, padrão S1Q3T3 — não há supradesnivelamento de ST em parede inferior.
A pegadinha da banca está em oferecer diagnósticos que compartilham alguns sinais (hipotensão, taquicardia, dispneia, confusão), mas o conjunto de achados — IAMCSST + disfunção severa de VE + hipoperfusão — fecha o diagnóstico de choque cardiogênico. O candidato deve ancorar o raciocínio na tríade clássica e nos achados objetivos do ECG e ecocardiograma.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A sepse com disfunção cardiovascular (choque séptico) é um diagnóstico de exclusão que exige foco infeccioso e resposta inflamatória sistêmica (febre, leucocitose, etc.). O paciente não apresenta febre nem foco infeccioso, e o ECG mostra supradesnivelamento de ST em parede inferior — achado típico de IAM, não de sepse. Além disso, no choque séptico a fase inicial costuma cursar com extremidades quentes (vasodilatação), enquanto o paciente tem extremidades frias e cianóticas, compatíveis com baixo débito cardíaco.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A ruptura de músculo papilar é uma complicação mecânica do IAM que ocorre tipicamente 2 a 7 dias após o infarto, cursando com insuficiência mitral aguda grave, sopro sistólico novo no ápice e edema agudo de pulmão. O enunciado afirma "sem sopros evidentes" e o quadro é de choque com disfunção severa de VE, sem menção a sopro — portanto, não é o diagnóstico associado ao quadro clínico apresentado.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O tamponamento cardíaco cursa com tríade de Beck (hipofonese de bulhas, hipotensão e turgência jugular), pulso paradoxal e, no ECG, baixa voltagem e alternância elétrica. O paciente tem hipofonese de bulhas, mas o ECG mostra supradesnivelamento de ST em parede inferior (IAM), e o ecocardiograma evidencia disfunção severa de VE com hipocinesia — não há derrame pericárdico descrito. O tamponamento não explica o IAMCSST.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O choque cardiogênico é definido pela tríade: hipotensão (PAS < 90 mmHg), hipoperfusão tecidual (extremidades frias, confusão, lactato elevado, TEC > 5s) e disfunção ventricular esquerda aguda (FE 25%). O paciente tem IAMCSST de parede inferior, disfunção severa de VE e todos os sinais de hipoperfusão — o diagnóstico é inequívoco. A troponina elevada confirma necrose miocárdica, e o lactato elevado confirma a hipoperfusão.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O tromboembolismo pulmonar maciço cursa com dispneia súbita, dor pleurítica, taquicardia, hipotensão e sinais de sobrecarga aguda de ventrículo direito (turgência jugular, B2 hiperfonética, padrão S1Q3T3 no ECG). O paciente tem dor torácica em aperto (não pleurítica), supradesnivelamento de ST em parede inferior (IAM) e disfunção severa de VE ao ecocardiograma — achados que não são compatíveis com TEP maciço, que cursaria com disfunção de VD, não de VE.
Gabarito: letra D — choque cardiogênico.