Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Hemodinâmica: resistência vascular pulmonar e diagnóstico diferencial

Gabarito: letra C. O cálculo da RVP resulta em 3,0 Wood units, e o diagnóstico associado é hipertensão pulmonar secundária a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). A RVP é calculada pela fórmula (PAPm − PCP) ÷ débito cardíaco, e os dados oximétricos (saturação de O₂ na VCS 70%, AD 75%, AP 80%) indicam um shunt esquerdo-direito, mas a pressão capilar pulmonar normal (12 mmHg) afasta hipertensão pulmonar pós-capilar, e a PAPm de 25 mmHg com RVP de 3,0 WU caracteriza hipertensão pulmonar pré-capilar, mais compatível com doença pulmonar obstrutiva crônica do que com shunt intracardíaco isolado.

A resistência vascular pulmonar (RVP) é um parâmetro hemodinâmico que quantifica a resistência ao fluxo sanguíneo na circulação pulmonar. Ela é calculada pela fórmula:

Onde PAPm é a pressão arterial pulmonar média, PCP é a pressão capilar pulmonar (também chamada de pressão de oclusão da artéria pulmonar — POAP) e DC é o débito cardíaco. O resultado é expresso em Wood units (WU), que são mmHg·min/L. Aplicando os valores do enunciado:

O valor normal da RVP é de 1 a 3 WU, e valores acima de 3 WU indicam hipertensão pulmonar pré-capilar. A PAPm de 25 mmHg é limítrofe (o ponto de corte para hipertensão pulmonar é 25 mmHg, mas a diretriz mais recente considera 20 mmHg), e a PCP de 12 mmHg é normal (≤ 15 mmHg), o que afasta hipertensão pulmonar pós-capilar (causada por doença cardíaca esquerda).

Os dados oximétricos são cruciais para a interpretação. A saturação de O₂ na veia cava superior (VCS) é de 70%, no átrio direito (AD) é de 75% e na artéria pulmonar (AP) é de 80%. O aumento progressivo da saturação da VCS para o AD (70% → 75%) indica um shunt esquerdo-direito ao nível atrial, compatível com comunicação interatrial (CIA). O aumento adicional da saturação do AD para a AP (75% → 80%) pode ser devido à mistura adicional de sangue venoso dos seios coronários e do ventrículo direito, mas o salto principal é no AD.

No entanto, a presença de shunt esquerdo-direito não exclui a possibilidade de hipertensão pulmonar pré-capilar associada a outra causa. A RVP de 3,0 WU é elevada, e a PAPm de 25 mmHg é limítrofe. Em um paciente com CIA, a hipertensão pulmonar pode se desenvolver, mas a RVP elevada com PCP normal sugere um componente pré-capilar significativo. A alternativa C menciona DPOC como causa, o que é plausível, pois a DPOC é uma causa comum de hipertensão pulmonar pré-capilar (grupo 3 da classificação da OMS).

A distinção entre hipertensão pulmonar pré-capilar e pós-capilar é fundamental:

A pegadinha da questão está em associar o shunt esquerdo-direito (evidenciado pela oximetria) à hipertensão pulmonar, mas a PCP normal e a RVP elevada apontam para um mecanismo pré-capilar, não pós-capilar. A alternativa C é a única que combina o valor correto da RVP (3,0 WU) com um diagnóstico de hipertensão pulmonar pré-capilar (DPOC).

Alternativa A — ❌ Incorreta

O valor da RVP está incorreto (1,8 WU). O cálculo correto é (25 − 12) ÷ 4,5 = 2,89 ≈ 3,0 WU. Além disso, a alternativa afirma que o shunt está associado a hipertensão pulmonar pré-capilar, mas a RVP de 1,8 WU seria normal, não indicando hipertensão pulmonar significativa.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O valor da RVP está incorreto (2,0 WU). O cálculo correto é 3,0 WU. Além disso, a alternativa afirma que o shunt está associado a hipertensão pulmonar pós-capilar, mas a PCP de 12 mmHg é normal (≤ 15 mmHg), o que afasta hipertensão pulmonar pós-capilar.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O valor da RVP está correto (3,0 WU), calculado por (25 − 12) ÷ 4,5 = 2,89 ≈ 3,0 WU. O diagnóstico de hipertensão pulmonar secundária a DPOC é plausível, pois a RVP elevada com PCP normal caracteriza hipertensão pulmonar pré-capilar, e a DPOC é uma causa comum desse padrão. O shunt esquerdo-direito (evidenciado pela oximetria) pode coexistir, mas a hipertensão pulmonar é mais bem explicada pela DPOC.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O valor da RVP está incorreto (1,5 WU). O cálculo correto é 3,0 WU. Além disso, a alternativa afirma que não há hipertensão pulmonar significativa, mas a RVP de 3,0 WU é elevada, indicando hipertensão pulmonar.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O valor da RVP está incorreto (4,0 WU). O cálculo correto é 3,0 WU. Além disso, a alternativa afirma que há hipertensão pulmonar irreversível associada a Eisenmenger, mas a PAPm de 25 mmHg é limítrofe, e a RVP de 3,0 WU é apenas levemente elevada, não indicando doença irreversível. A síndrome de Eisenmenger é caracterizada por hipertensão pulmonar grave com shunt direito-esquerdo, o que não é o caso aqui.

Gabarito: letra C