Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Estenose Mitral e Escore de Wilkins-Block

Gabarito: letra E. O Escore de Wilkins-Block de 9-10 indica morfologia valvar favorável para a comissurotomia mitral percutânea com balão (VMP), desde que excluído trombo atrial esquerdo. O escore avalia a morfologia da valva mitral (mobilidade, espessamento, calcificação e comprometimento subvalvar) e, quando ≤ 8, é classicamente associado a bons resultados com a valvoplastia percutânea; escores intermediários (9-10) ainda permitem a tentativa, mas com cautela, enquanto escores > 10-11 apontam para cirurgia. A alternativa E é a única que reflete essa conduta, pois a VMP é a intervenção de escolha na estenose mitral grave sintomática com anatomia favorável, e a exclusão de trombo atrial esquerdo é contraindicação absoluta ao procedimento.

O Escore de Wilkins-Block é uma ferramenta ecocardiográfica que quantifica a adequação da valva mitral para a valvoplastia percutânea. Ele soma quatro componentes, cada um pontuado de 1 a 4: mobilidade do folheto, espessamento valvar, calcificação e comprometimento do aparelho subvalvar. O escore total varia de 4 a 16. Escores mais baixos indicam anatomia mais favorável, com menor risco de complicações e melhores resultados a longo prazo. A literatura clássica estabelece que escores ≤ 8 são ideais para a VMP, enquanto escores > 10-11 são considerados desfavoráveis, com maior probabilidade de insucesso ou de regurgitação mitral residual significativa. O escore de 9-10 representa uma zona intermediária, onde a decisão deve ser individualizada, mas a VMP ainda é uma opção razoável, especialmente se não houver outras contraindicações.

A estenose mitral é uma valvopatia que obstrui o fluxo sanguíneo do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo durante a diástole. A causa mais comum é a febre reumática, que leva à fusão comissural, espessamento e calcificação dos folhetos. A gravidade é classificada pela área valvar mitral (AVM): grave quando ≤ 1,5 cm². Os sintomas típicos incluem dispneia, fadiga, palpitações (fibrilação atrial) e, em casos avançados, hipertensão pulmonar e insuficiência cardíaca direita. O tratamento visa aliviar a obstrução, seja por intervenção percutânea (VMP), seja por cirurgia (comissurotomia ou troca valvar).

A valvoplastia mitral percutânea por balão (VMP) é o procedimento de escolha para pacientes sintomáticos com estenose mitral grave e morfologia favorável. O balão é posicionado através do septo interatrial e inflado para separar as comissuras fundidas, aumentando a área valvar. As contraindicações incluem trombo atrial esquerdo, regurgitação mitral moderada a grave, calcificação valvar extensa e doença subvalvar severa. A exclusão de trombo atrial esquerdo é obrigatória antes do procedimento, pois a manipulação do cateter pode deslocar o trombo e causar embolia sistêmica. A VMP é preferível à cirurgia por ser menos invasiva, com menor morbidade e recuperação mais rápida, desde que a anatomia seja adequada.

A cirurgia valvar mitral (comissurotomia ou troca valvar) é reservada para casos em que a VMP não é possível ou não é indicada, como anatomia desfavorável (escore alto), trombo atrial esquerdo, regurgitação mitral significativa ou falha da VMP. A troca valvar pode ser mecânica (exigindo anticoagulação vitalícia) ou biológica (com durabilidade limitada). A cirurgia minimamente invasiva é uma opção em centros especializados, mas não é a primeira escolha na estenose mitral com anatomia favorável. A terapia clínica isolada (anticoagulação, controle de frequência) é paliativa e não trata a obstrução mecânica, sendo indicada apenas para pacientes sem condições de intervenção ou com doença muito leve.

A pegadinha desta questão está em associar o escore de Wilkins-Block a uma conduta cirúrgica, quando na verdade ele é uma ferramenta para selecionar candidatos à VMP. O candidato pode confundir o escore com um indicador de gravidade que justificaria cirurgia imediata, mas ele avalia a morfologia, não a gravidade hemodinâmica. A gravidade é definida pela AVM e pelos sintomas. Assim, um escore de 9-10, embora não seja ideal, ainda permite a tentativa de VMP, especialmente se o paciente for sintomático e não tiver contraindicações. A alternativa E captura exatamente essa nuance: indica a VMP, mas com a ressalva de excluir trombo atrial esquerdo.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A terapia exclusivamente clínica com anticoagulação e manejo da insuficiência cardíaca é paliativa e não trata a obstrução mecânica da estenose mitral. Em pacientes sintomáticos com estenose grave, a intervenção (VMP ou cirurgia) é indicada, pois a terapia clínica não alivia a obstrução e o prognóstico é pior. A anticoagulação é usada para prevenir tromboembolismo, especialmente em fibrilação atrial, mas não resolve a estenose.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A troca valvar mitral cirúrgica imediata não é a primeira escolha para estenose mitral com escore de Wilkins-Block de 9-10. A cirurgia é reservada para casos em que a VMP não é possível (anatomia desfavorável, trombo, regurgitação significativa) ou falhou. A hipertensão pulmonar, embora seja uma complicação da estenose mitral, não é uma indicação isolada para troca valvar; ela pode regredir após a correção da obstrução. A VMP é preferível por ser menos invasiva.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A observação clínica com anticoagulação e ajuste da frequência cardíaca é inadequada para um paciente com estenose mitral grave sintomática. A obstrução valvar não é tratada com medidas clínicas; a intervenção é necessária para aliviar os sintomas e melhorar o prognóstico. A anticoagulação e o controle de frequência são adjuvantes, não o tratamento principal.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A cirurgia cardíaca minimamente invasiva para preservação valvar (comissurotomia cirúrgica) é uma opção, mas não é a primeira escolha quando a VMP é possível. A VMP é menos invasiva e tem recuperação mais rápida. A cirurgia minimamente invasiva é considerada em casos em que a VMP não é indicada ou falhou, ou em centros com experiência. O escore de 9-10 não contraindica a VMP, portanto a via percutânea é preferível.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A comissurotomia mitral percutânea com balão (VMP) é a intervenção indicada para pacientes sintomáticos com estenose mitral grave e morfologia favorável, como sugerido pelo escore de Wilkins-Block de 9-10. A exclusão de trombo atrial esquerdo é obrigatória antes do procedimento, pois é uma contraindicação absoluta. A VMP é a primeira escolha por ser menos invasiva e eficaz, e o escore de 9-10, embora intermediário, ainda permite a tentativa, especialmente se não houver outras contraindicações.

Gabarito: letra E