Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Revascularização miocárdica: CRM versus ICP na doença de tronco

Gabarito: letra C. Na doença de tronco de coronária esquerda, a cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) é preferida à intervenção coronária percutânea (ICP) quando há doença triarterial associada e escore de SYNTAX elevado (> 33), pois a complexidade anatômica torna a cirurgia superior em desfechos. A alternativa C é a única que combina esses dois fatores de alta complexidade, que são exatamente os que favorecem a CRM.

A decisão entre CRM e ICP na doença arterial coronariana (DAC) é um dos pontos mais importantes da cardiologia intervencionista. O escore de SYNTAX é a ferramenta central dessa decisão: ele quantifica a complexidade anatômica das lesões coronarianas, considerando número de vasos acometidos, localização, bifurcações, oclusões totais crônicas, calcificação e tortuosidade. Quanto maior o escore, mais complexa é a anatomia e, portanto, maior o benefício da cirurgia em relação à angioplastia. A lógica é simples: lesões complexas têm piores resultados com stent, seja por maior taxa de reestenose, seja por maior dificuldade técnica de obter uma revascularização completa e duradoura.

A doença de tronco de coronária esquerda merece destaque especial porque o tronco irriga uma grande extensão do miocárdio — a parede anterior, septal e parte da lateral do ventrículo esquerdo. Uma lesão significativa (> 50%) nesse local coloca em risco uma área enorme de músculo cardíaco, e a revascularização nesses pacientes demonstrou aumento de sobrevida, como mencionado no material de apoio: "a revascularização do miocárdio é capaz de aumentar, de modo significativo, a sobrevida de pacientes com lesão de tronco de coronária esquerda". Historicamente, a CRM era a única opção para o tronco, mas com os stents farmacológicos modernos, a ICP tornou-se uma alternativa viável em casos selecionados — especialmente lesões de tronco isoladas, ostiais ou de baixa complexidade (SYNTAX baixo).

A diretriz atual (ACC/AHA) estabelece que, para doença de tronco, a CRM é preferível quando o escore de SYNTAX é intermediário (23–32) ou alto (> 33), enquanto a ICP é razoável apenas para SYNTAX baixo (< 22). Essa recomendação se baseia em estudos que mostraram que, em anatomia complexa, a cirurgia oferece menor taxa de eventos adversos maiores (morte, infarto, AVC) e menor necessidade de nova revascularização em longo prazo. O material de apoio reforça essa lógica ao afirmar que "há evidências de que existe uma vantagem em termos de sobrevida para os pacientes diabéticos com DAC múltipla submetidos à CRM em oposição à ICP" e que "um estudo recente também demonstrou benefício de sobrevida em longo prazo para a CRM sobre a ICP em face de DAC múltipla".

A pegadinha desta questão está em separar os fatores que favorecem a cirurgia daqueles que favorecem a angioplastia. A banca mistura características de baixa complexidade (que favorecem ICP) com características de alta complexidade (que favorecem CRM). O candidato que decora apenas "tronco = cirurgia" erra, pois a ICP é uma opção legítima em tronco de baixa complexidade. O que decide é a complexidade anatômica global, medida pelo SYNTAX, e a presença de doença multiarterial associada. Guarde este critério: quanto maior a complexidade anatômica (SYNTAX alto, doença triarterial, bifurcação complexa), maior a indicação de CRM; quanto menor a complexidade (SYNTAX baixo, lesão isolada, ostial), mais a ICP se equipara ou até supera a cirurgia. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Diabetes mellitus com escore de SYNTAX baixo (< 22) favorece a ICP, não a CRM. O diabetes, isoladamente, é um fator que historicamente favorecia a cirurgia, mas quando o SYNTAX é baixo, a ICP com stents farmacológicos modernos é uma opção equivalente ou até preferível. A alternativa inverte a lógica: SYNTAX baixo é justamente o cenário em que a angioplastia é mais indicada.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Lesão isolada no tronco, sem comprometimento de bifurcações, é uma anatomia de baixa complexidade — exatamente o cenário em que a ICP é mais competitiva com a cirurgia. A ausência de bifurcação simplifica o procedimento percutâneo e reduz o risco de reestenose, favorecendo a angioplastia, não a CRM.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Doença arterial coronária triarterial com escore de SYNTAX elevado (> 33) é a combinação de máxima complexidade anatômica. A doença triarterial associada ao tronco significa que praticamente todo o leito coronariano está comprometido, e o SYNTAX > 33 indica lesões complexas (bifurcações, oclusões crônicas, calcificação). Nesse cenário, a CRM é claramente superior à ICP, com menor mortalidade e menor necessidade de reintervenção. É a indicação clássica de cirurgia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Paciente jovem (< 50 anos) sem comorbidades significativas é um fator que pode favorecer a ICP, pois a expectativa de vida longa torna a durabilidade do stent (com stents farmacológicos modernos) uma opção atraente, e a ausência de comorbidades reduz o risco do procedimento percutâneo. Além disso, a cirurgia tem morbidade inicial maior e a falência dos enxertos venosos em 5–10 anos é uma preocupação em pacientes jovens. A alternativa não traz nenhum fator de complexidade anatômica que favoreça a cirurgia.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Hipertensão pulmonar leve associada à doença de tronco não é um fator que favoreça especificamente a CRM em detrimento da ICP. A hipertensão pulmonar leve não altera a estratégia de revascularização coronariana; a decisão continua baseada na complexidade anatômica (SYNTAX) e na presença de doença multiarterial. A alternativa traz um dado clínico irrelevante para a escolha entre cirurgia e angioplastia.

Gabarito: letra C — doença triarterial com SYNTAX elevado é a indicação clássica de CRM em detrimento da ICP.