Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — VUNESP 2025

Esquistossomose: fibrose de Symmers e hipertensão portal

Gabarito: letra D. A fibrose de Symmers (ou "em cabo de cachimbo de barro"), a hepatoesplenomegalia e as varizes esofágicas por hipertensão portal são manifestações clássicas da forma crônica da esquistossomose mansônica, causada pelo Schistosoma mansoni. O diagnóstico é auxiliado por ultrassonografia, ressonância magnética e endoscopia, que evidenciam as alterações hepáticas e as varizes.

A esquistossomose é uma doença parasitária causada por trematódeos do gênero Schistosoma. No Brasil, a espécie mais relevante é o S. mansoni. O ciclo de vida envolve um hospedeiro intermediário (caramujos do gênero Biomphalaria) e o hospedeiro definitivo (o homem). A infecção ocorre pela penetração de cercárias na pele durante o contato com água contaminada. Após a penetração, as cercárias se transformam em esquistossômulos, que migram pela circulação até o sistema porta-hepático, onde se desenvolvem em vermes adultos. Os vermes adultos vivem nas vênulas mesentéricas e a fêmea elimina ovos que podem seguir para a luz intestinal (sendo eliminados nas fezes) ou ser levados pela corrente sanguínea até o fígado, onde se impactam nos sinusoides hepáticos.

A principal lesão na esquistossomose mansônica é decorrente da reação imunológica do hospedeiro aos ovos retidos nos tecidos. No fígado, a persistência dos ovos nos sinusoides induz uma resposta granulomatosa crônica, que evolui para fibrose. Essa fibrose, que acomete os espaços-porta, é denominada fibrose de Symmers ou "fibrose em cabo de cachimbo de barro", devido à sua aparência característica. A fibrose periportal leva à obstrução do fluxo sanguíneo no sistema porta, resultando em hipertensão portal. As consequências da hipertensão portal incluem esplenomegalia (aumento do baço), circulação colateral abdominal e, principalmente, o desenvolvimento de varizes esofágicas, que podem sangrar e representar uma complicação grave.

O quadro clínico da esquistossomose varia conforme a fase da doença. Na fase aguda, pode ocorrer a febre de Katayama, com febre, calafrios, mialgia, tosse e hepatoesplenomegalia. Na fase crônica, as manifestações são predominantemente relacionadas à fibrose hepática e à hipertensão portal, como a hepatoesplenomegalia e as varizes de esôfago. O diagnóstico é feito pela identificação de ovos nas fezes, por métodos parasitológicos, ou por exames de imagem, como a ultrassonografia, que pode mostrar a fibrose periportal, e a endoscopia digestiva alta, que visualiza as varizes esofágicas.

A banca explora a associação direta entre a fibrose de Symmers e a esquistossomose. É fundamental reconhecer que essa fibrose é um achado histopatológico característico da esquistossomose mansônica crônica, e que a hipertensão portal com varizes de esôfago é uma complicação frequente nessa doença. As demais alternativas apresentam doenças que não cursam com esse padrão de fibrose hepática periportal.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A hepatite viral crônica pode levar à cirrose hepática, mas a fibrose de Symmers é um padrão específico de fibrose periportal "em cabo de cachimbo", característico da esquistossomose. Na hepatite crônica, a fibrose é tipicamente septal ou cirrótica, não apresentando o padrão periportal da esquistossomose. Embora a hepatite crônica possa causar hipertensão portal e varizes, a fibrose de Symmers não é uma manifestação dessa doença.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A leishmaniose visceral (calazar) pode causar hepatoesplenomegalia, mas não está associada à fibrose de Symmers nem à hipertensão portal com varizes esofágicas. A hepatoesplenomegalia na leishmaniose visceral é devida à proliferação do parasita no sistema fagocítico-mononuclear, com infiltração de macrófagos no fígado e no baço, e não à fibrose periportal.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A paracoccidioidomicose é uma micose sistêmica causada pelo fungo Paracoccidioides brasiliensis. Pode acometer o fígado, mas não causa fibrose de Symmers nem hipertensão portal com varizes esofágicas. As manifestações hepáticas da paracoccidioidomicose são menos frequentes e não apresentam esse padrão de fibrose.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A fibrose de Symmers, a hepatoesplenomegalia e as varizes esofágicas associadas à hipertensão portal são manifestações clássicas da forma crônica da esquistossomose mansônica. A fibrose periportal, decorrente da reação granulomatosa aos ovos do S. mansoni retidos no fígado, leva à obstrução do fluxo portal e ao desenvolvimento de hipertensão portal, com esplenomegalia e varizes esofágicas. Os exames de imagem, como ultrassonografia e ressonância magnética, auxiliam na visualização da fibrose, e a endoscopia digestiva alta confirma a presença de varizes.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A hanseníase, causada pelo Mycobacterium leprae, é uma doença que afeta principalmente a pele e os nervos periféricos. Não causa fibrose de Symmers, hepatoesplenomegalia nem hipertensão portal. As manifestações hepáticas na hanseníase são raras e não apresentam esse padrão.

Gabarito: letra D