Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — VUNESP 2025

Neurossífilis: tratamento e seguimento

Gabarito: letra E. O seguimento pós-tratamento da neurossífilis é feito com exame do liquor (LCR) a cada seis meses, até a normalização — exatamente o que afirma a alternativa E. As demais alternativas erram ao trocar o esquema de primeira escolha pelo alternativo, ao indicar droga inadequada para gestante ou ao fixar intervalo de seguimento incorreto. A base para essa resposta está no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Ministério da Saúde para IST, que padroniza o manejo da neurossífilis.

A neurossífilis é a forma da sífilis em que o Treponema pallidum invade o sistema nervoso central, podendo ocorrer em qualquer estágio da doença. O diagnóstico é firmado pela combinação de achados clínicos neurológicos ou oftalmológicos com alterações no liquor — como VDRL reagente, pleocitose e aumento de proteínas. O tratamento de primeira escolha é sempre a penicilina G cristalina (potássica ou sódica) por via endovenosa, na dose de 18 a 24 milhões de UI por dia, administrada em doses de 3 a 4 milhões de UI a cada 4 horas, por 14 dias. A ceftriaxona 2 g IV ao dia por 10 a 14 dias é a alternativa para pacientes com contraindicação à penicilina — mas nunca para gestantes, para quem a penicilina é a única opção segura e eficaz.

O ponto central da questão é o seguimento pós-tratamento. Diferentemente das formas recentes e tardias da sífilis, em que o controle é feito com teste não treponêmico (VDRL) no sangue a cada três meses, na neurossífilis o monitoramento exige punção liquórica de controle. O protocolo determina que o exame de LCR seja repetido a cada seis meses, até a normalização da celularidade e a negativação do VDRL no liquor. Essa distinção é o que separa a alternativa correta das incorretas: a banca mistura o seguimento da sífilis recente/tardia (VDRL trimestral) com o da neurossífilis (LCR semestral).

Na prática, imagine um paciente tratado para neurossífilis com o esquema de 14 dias de penicilina cristalina. Seis meses após o término do tratamento, ele deve repetir a punção lombar. Se o liquor ainda mostrar alterações, o retratamento é indicado e novas punções são feitas a cada seis meses, até que o LCR se normalize. Em pessoas vivendo com HIV, essa resposta pode ser mais lenta, exigindo avaliação individualizada. A normalização do VDRL sérico (queda de pelo menos duas diluições ou sororreversão) pode ser um parâmetro auxiliar, mas não substitui o exame do liquor.

A pegadinha da questão está em três frentes: (1) trocar o tratamento de primeira escolha (penicilina cristalina) pelo alternativo (ceftriaxona); (2) usar a doxiciclina — que é alternativa para sífilis recente e tardia, mas não para neurossífilis e jamais para gestantes; e (3) confundir o seguimento da neurossífilis (LCR semestral) com o das outras formas (VDRL trimestral). Guarde a fronteira entre o seguimento sorológico e o liquórico: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A ceftriaxona 2 g IV ao dia por 10 a 14 dias é o tratamento alternativo da neurossífilis, indicado apenas quando há contraindicação à penicilina. O tratamento de primeira escolha é a penicilina G cristalina 18 a 24 milhões UI/dia, EV, por 14 dias. A alternativa erra ao apresentar a droga alternativa como se fosse a preferencial.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O esquema descrito — penicilina G cristalina 18 a 24 milhões UI/dia, EV, a cada 4 horas — é o tratamento de primeira escolha da neurossífilis em qualquer paciente, inclusive gestantes. O erro está na duração: o protocolo determina 14 dias, não 7 dias. A alternativa reduz o tempo de tratamento pela metade, o que comprometeria a erradicação do treponema no SNC.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O seguimento com VDRL a cada três meses é o padrão para sífilis recente e tardia (teste não treponêmico trimestral). Na neurossífilis, o monitoramento é feito com exame do liquor (LCR) a cada seis meses, até a normalização. A alternativa confunde o seguimento sorológico das formas não neurológicas com o seguimento liquórico da neurossífilis.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A doxiciclina 100 mg 12/12h por 30 dias é alternativa para sífilis tardia (latente tardia ou terciária) em não gestantes. Na neurossífilis, a doxiciclina não é opção — o tratamento alternativo é a ceftriaxona. Além disso, em gestantes, a penicilina é a única opção segura e eficaz; qualquer outro esquema é considerado tratamento inadequado, levando à notificação do recém-nascido como sífilis congênita.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O seguimento pós-tratamento da neurossífilis é feito com exame do liquor (LCR) a cada seis meses, até a normalização da celularidade e negativação do VDRL no LCR. Se persistirem alterações, indica-se retratamento e novas punções em intervalos de seis meses. Essa é a conduta preconizada pelo PCDT do Ministério da Saúde.

Gabarito: letra E