Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — VUNESP 2025

Meningite bacteriana em paciente imunossuprimido: conduta emergencial

Gabarito: letra A. Paciente com doença de Crohn em uso de adalimumabe (anti-TNF) apresenta quadro febril agudo com cefaleia, rebaixamento do nível de consciência (Glasgow 12) e rigidez de nuca — tríade clássica de meningite. Em imunossuprimidos, a suspeita de meningite bacteriana exige antibioticoterapia empírica IMEDIATA, antes mesmo da punção lombar, com esquema que cubra Listeria monocytogenes — daí a associação de ceftriaxona (cobertura de meningococo, pneumococo e Haemophilus) com ampicilina (cobertura de Listeria). As demais alternativas ou postergam o tratamento ou usam esquemas inadequados para o perfil.

A meningite bacteriana é uma emergência médica: a mortalidade aumenta significativamente a cada hora de atraso no início dos antibióticos. O diagnóstico é clínico-laboratorial, mas a conduta não espera a confirmação. O raciocínio começa pelo reconhecimento da síndrome meníngea — febre, cefaleia, rigidez de nuca e alteração do nível de consciência — e pela identificação dos fatores de risco do paciente. Aqui, o uso de imunobiológico anti-TNF é o dado que muda o esquema antibiótico: essa classe de medicamentos, usada no tratamento da doença de Crohn, compromete a imunidade mediada por células, aumentando o risco de infecções por patógenos intracelulares e oportunistas, entre eles a Listeria monocytogenes.

A escolha do esquema empírico depende da faixa etária e dos fatores de risco. Em adultos jovens e previamente hígidos, a cobertura clássica é ceftriaxona (ou cefotaxima) isolada, pois os agentes mais comuns são Neisseria meningitidis e Streptococcus pneumoniae. Porém, em pacientes com imunossupressão — como o uso de anti-TNF, transplantados, gestantes, idosos ou alcoolistas —, a Listeria monocytogenes entra no espectro de possibilidades, e a ampicilina deve ser adicionada para garantir cobertura. Esse é exatamente o caso da paciente: imunossuprimida por adalimumabe, com quadro compatível com meningite bacteriana aguda.

A conduta correta, portanto, é: coletar hemoculturas, realizar punção lombar para análise do liquor (se não houver contraindicação) e iniciar antibioticoterapia empírica de forma imediata — idealmente em até 30 a 60 minutos da chegada ao serviço de emergência. A associação de ceftriaxona com ampicilina é o esquema recomendado para meningite bacteriana comunitária em pacientes com fatores de risco para Listeria. A alternativa B, que propõe aguardar o resultado das culturas para iniciar antibiótico, é um erro grave: o tratamento não pode ser adiado, pois a evolução pode ser fatal em poucas horas. As demais alternativas trazem esquemas que não são os de primeira linha para meningite comunitária neste contexto.

A pegadinha central desta questão é dupla: primeiro, o candidato pode não associar o uso de anti-TNF ao risco aumentado de Listeria, optando por um esquema que não a cubra; segundo, pode ser tentado a aguardar o resultado do liquor antes de tratar, o que é conduta inadequada na suspeita de meningite bacteriana. A banca explora exatamente esses dois pontos: a necessidade de cobertura de Listeria em imunossuprimidos e a urgência do início do tratamento. Guarde a regra: suspeita de meningite bacteriana + imunossupressão = ceftriaxona + ampicilina, imediatamente.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A associação de ceftriaxona com ampicilina é o esquema empírico correto para meningite bacteriana comunitária em paciente imunossuprimido. A ceftriaxona, uma cefalosporina de terceira geração, cobre os principais agentes comunitários: Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae. A ampicilina é adicionada especificamente para cobertura de Listeria monocytogenes, um patógeno intracelular que acomete imunossuprimidos — exatamente o perfil da paciente em uso de adalimumabe. Além disso, a conduta prevê o início imediato da antibioticoterapia, sem aguardar resultados de cultura, o que é essencial na suspeita de meningite bacteriana.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A conduta de coletar hemoculturas e cultura de liquor e aguardar o resultado para introduzir antibiótico é ERRADA e perigosa. Na suspeita de meningite bacteriana, o tratamento empírico deve ser iniciado imediatamente, idealmente em até 30 a 60 minutos da chegada ao serviço de emergência. Aguardar o resultado das culturas pode levar a atraso fatal no tratamento, aumentando a morbimortalidade. As culturas devem ser coletadas, mas o antibiótico não pode esperar por elas. A banca explora aqui a falsa ideia de que é preciso confirmar o diagnóstico antes de tratar — o que não se aplica a uma emergência como a meningite bacteriana.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A associação de vancomicina e cefepima é um esquema utilizado para meningite bacteriana hospitalar ou pós-neurocirúrgica, não para meningite comunitária. A vancomicina é reservada para cobertura de Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) e pneumococo resistente, enquanto o cefepima é uma cefalosporina de quarta geração com espectro ampliado para gram-negativos hospitalares. No caso de meningite comunitária em imunossuprimido, o esquema de primeira linha é ceftriaxona + ampicilina, e não vancomicina + cefepima. A alternativa confunde o contexto comunitário com o hospitalar.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A associação de vancomicina e gentamicina não é o esquema de primeira linha para meningite bacteriana comunitária. A gentamicina, um aminoglicosídeo, tem pouca penetração no sistema nervoso central e não é indicada como terapia empírica para meningite. A vancomicina, embora possa ser usada em casos de resistência, não é o fármaco de escolha inicial para cobertura de Listeria ou dos agentes comunitários típicos. O esquema correto para o caso é ceftriaxona + ampicilina, que cobre os agentes comunitários e a Listeria.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A associação de aciclovir e corticoide é o tratamento para meningoencefalite herpética, não para meningite bacteriana. O aciclovir é um antiviral usado na suspeita de encefalite por herpes simples, e o corticoide (dexametasona) é adjuvante em alguns casos de meningite bacteriana, mas não substitui o antibiótico. A paciente apresenta rigidez de nuca e febre alta, quadro mais sugestivo de meningite bacteriana do que de encefalite viral. Além disso, o corticoide não deve ser usado isoladamente sem antibioticoterapia. A alternativa confunde o diagnóstico de meningite bacteriana com encefalite herpética.

Gabarito: letra A — ceftriaxona associada a ampicilina, com início imediato do tratamento empírico.