Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — VUNESP 2025

Infecção de corrente sanguínea por Staphylococcus aureus: manejo do cateter e tratamento

Gabarito: letra B. Na bacteremia por Staphylococcus aureus, a conduta correta é remover o cateter e tratar com antibiótico sistêmico por 14 dias, associando a investigação de endocardite com ecocardiograma transesofágico — conduta alinhada às diretrizes de manejo de infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter (ICS-CVC).

A infecção de corrente sanguínea (ICS) relacionada a cateter venoso central (CVC) é uma das complicações mais graves da assistência à saúde, com alta morbimortalidade. O Staphylococcus aureus é um dos agentes mais temidos nesse cenário, não apenas pela virulência, mas pela capacidade de causar infecções metastáticas, como endocardite, osteomielite e abscessos profundos. Por isso, o manejo não pode ser simplificado: exige decisão sobre o cateter, escolha e duração do antibiótico, e investigação ativa de complicações.

A primeira e mais importante medida é a remoção do cateter. O cateter é a porta de entrada e o reservatório do biofilme bacteriano, que protege o microrganismo da ação dos antibióticos e do sistema imunológico. Manter o cateter em uma bacteremia por S. aureus é conduta inadequada, pois perpetua a fonte de infecção e aumenta o risco de complicações metastáticas. A remoção é recomendada sempre que possível, especialmente na presença de microrganismos de alta virulência, como S. aureus e Pseudomonas aeruginosa, e fungos.

Quanto ao tratamento antimicrobiano, a duração mínima recomendada para ICS relacionada a CVC é de 7 dias. No entanto, para infecções por Staphylococcus aureus ou Candida albicans, o tempo deve ser prorrogado para 14 dias na ausência de infecção a distância ou complicações. Se houver focos secundários (endocardite, metástases sépticas, osteomielite) ou complicações (tromboflebite séptica), a duração total deve ser de 4 a 6 semanas. Essa distinção é crucial: a alternativa que sugere 7 dias ignora a necessidade de prolongamento para S. aureus.

A investigação de endocardite é parte integrante do manejo. Recomenda-se a realização de ecocardiograma sempre que possível em todos os pacientes com bacteremia por Staphylococcus aureus ou Enterococcus spp., para investigação de endocardite. O ecocardiograma transesofágico (ETE) é o método de escolha por sua maior sensibilidade na detecção de vegetações, especialmente em pacientes com cateteres ou próteses valvares. A associação de ETE à conduta terapêutica é o que diferencia a alternativa correta das demais.

A lock therapy (selo de antibiótico) é uma estratégia que consiste em impregnar o cateter com solução antimicrobiana hiperconcentrada no período em que ele não está em uso. É uma opção apenas em situações específicas: quando há dificuldades técnicas para remoção ou estado clínico que contraindique, e quando a infecção é presumivelmente intraluminal. A decisão de manter o cateter requer caracterização do paciente como "não criticamente doente", pela ausência de choque séptico ou escore de bacteriemia de Pitt < 4. No caso de S. aureus, a alta virulência indica remoção, não lock therapy.

A alternativa que propõe apenas "monitorar temperatura e sinais de infecção" é claramente insuficiente, pois não trata a infecção nem remove a fonte. A conduta expectante não tem lugar na bacteremia por S. aureus, que exige intervenção imediata e agressiva.

Guarde o tripé do manejo da bacteremia por S. aureus: remover o cateter + antibiótico sistêmico por 14 dias + investigar endocardite com ETE. É exatamente esse conjunto que a alternativa correta espelha, e é nele que as demais alternativas falham.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Erra ao manter o cateter. Em bacteremia por S. aureus, a remoção do cateter é mandatória, pois o cateter é a fonte da infecção e o biofilme protege a bactéria. Além disso, o tratamento com vancomicina por apenas 10 dias é insuficiente — o tempo mínimo para S. aureus é de 14 dias na ausência de complicações. A vancomicina pode ser uma opção terapêutica, mas a duração e a manutenção do cateter tornam a conduta incorreta.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Espelha exatamente a conduta recomendada: remover o cateter, tratar com antibiótico sistêmico por 14 dias (duração adequada para S. aureus sem complicações) e investigar endocardite com ecocardiograma transesofágico. A remoção elimina a fonte; os 14 dias cobrem o tempo mínimo para S. aureus; e o ETE é o método de escolha para detectar vegetações, dado o alto risco de endocardite nessa bacteremia.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Erra na duração do tratamento: 7 dias é o tempo mínimo para ICS relacionada a CVC em geral, mas para Staphylococcus aureus o tratamento deve ser prorrogado para 14 dias na ausência de complicações. A alternativa também omite a investigação de endocardite, que é parte essencial do manejo. A remoção do cateter está correta, mas o tratamento é insuficiente.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Erra ao manter o cateter venoso central e optar por lock therapy (selo de antibiótico). A lock therapy é reservada para situações excepcionais, quando a remoção é tecnicamente difícil ou contraindicada, e a infecção é presumivelmente intraluminal. Em bacteremia por S. aureus, a alta virulência do microrganismo indica remoção do cateter, não sua manutenção. Além disso, a duração de 10 dias é inferior ao mínimo de 14 dias recomendado para S. aureus.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Erra ao propor apenas monitorar temperatura e sinais de infecção, sem tratamento antibiótico e sem remoção do cateter. A bacteremia por S. aureus é uma emergência infecciosa que exige intervenção imediata: remoção do cateter e antibioticoterapia sistêmica. Conduta expectante não é aceitável, pois o risco de complicações metastáticas (endocardite, osteomielite, abscessos) é alto.

Gabarito: letra B