Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — VUNESP 2025

Tuberculose latente e imunobiológicos: rastreio e profilaxia

Gabarito: letra C. Antes de iniciar secuquinumabe (inibidor de IL-17A), é obrigatório rastrear tuberculose latente (ILTB) com PPD ou IGRA; se positivo (PPD ≥ 5 mm ou IGRA positivo), após excluir doença ativa, está indicada a profilaxia — e um dos esquemas recomendados é rifapentina + isoniazida por 12 semanas (3HP). As demais alternativas erram ao negar a necessidade de intervenção, condicionar o rastreio à epidemiologia, contraindicar a profilaxia ou indicar tratamento de doença ativa sem confirmação.

A tuberculose latente (ILTB) é um estado de infecção pelo Mycobacterium tuberculosis em que o bacilo permanece viável no organismo, mas em estado de dormência, sem causar doença ativa. O paciente não transmite a doença e, na maioria dos casos, não apresenta sintomas. O risco está na possibilidade de reativação, especialmente em situações de imunossupressão — como ocorre com o uso de imunobiológicos. Os inibidores de TNF-alfa e, em menor grau, os inibidores de IL-17 (como o secuquinumabe) e outras vias imunológicas, aumentam o risco de reativação de tuberculose latente. Por isso, a avaliação pré-tratamento é mandatória.

A investigação de ILTB é feita por meio do teste tuberculínico (PPD) ou do ensaio de liberação de interferon-gama (IGRA). O PPD é o método mais utilizado no Brasil; considera-se positivo quando a enduração é ≥ 5 mm em pacientes que vão iniciar imunobiológicos, mesmo sem outros fatores de risco. O IGRA é uma alternativa, com especificidade maior, especialmente em vacinados com BCG. A positividade em qualquer um desses testes, na ausência de tuberculose ativa, indica a necessidade de tratamento da infecção latente.

O tratamento da ILTB tem como objetivo prevenir a reativação. Os esquemas clássicos incluem isoniazida isolada por 6 a 9 meses ou rifampicina isolada por 4 meses. Mais recentemente, o esquema com rifapentina associada à isoniazida por 12 semanas (3HP) foi incorporado como opção, por ser mais curto e com boa adesão. A escolha do esquema deve considerar interações medicamentosas, tolerabilidade e disponibilidade. No caso de pacientes que vão usar imunobiológicos, a profilaxia deve ser iniciada preferencialmente antes do início do biológico, mas pode ser feita concomitantemente em situações específicas.

A exclusão de tuberculose ativa é etapa obrigatória antes de iniciar a profilaxia. Isso envolve avaliação clínica (sintomas respiratórios, febre, sudorese noturna, perda de peso) e radiológica (radiografia de tórax). Se houver suspeita de doença ativa, a conduta é investigar com exames complementares (baciloscopia, cultura, teste molecular) e tratar conforme o esquema para doença ativa — rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol por 2 meses, seguidos de rifampicina e isoniazida por 4 meses. A profilaxia da ILTB não é tratamento da doença ativa.

A pegadinha central desta questão está em distinguir o tratamento da infecção latente (profilaxia) do tratamento da doença ativa. A alternativa C descreve corretamente a profilaxia com rifapentina e isoniazida por 12 semanas, após exclusão de doença ativa e com PPD ≥ 5 mm ou IGRA positivo. As demais alternativas confundem esses conceitos, negam a necessidade de rastreio ou indicam tratamento de doença ativa sem confirmação. Guarde a fronteira: ILTB = profilaxia (1 ou 2 fármacos, curto); doença ativa = tratamento (4 fármacos, 6 meses).

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que não está indicada nenhuma intervenção. Isso é falso: todo paciente candidato a imunobiológico deve ser rastreado para ILTB, e, se positivo, deve receber profilaxia. A ausência de intervenção só seria aceitável se o rastreio fosse negativo. A banca explora a falsa premissa de que a avaliação é desnecessária.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Condiciona a investigação de ILTB à presença de epidemiologia de risco. O rastreio é obrigatório para todos os candidatos a imunobiológicos, independentemente de fatores de risco epidemiológicos. A imunossupressão pelo biológico é, por si só, indicação de rastreio. A alternativa inverte a lógica: a indicação é universal, não seletiva.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Descreve corretamente a conduta: introduzir rifapentina associada à isoniazida por 12 semanas, após exclusão de tuberculose ativa e com PPD superior a 5 mm ou IGRA positivo. Esse é o esquema 3HP, uma das opções recomendadas para tratamento da ILTB. A alternativa acerta ao exigir a exclusão de doença ativa e ao usar o ponto de corte de PPD ≥ 5 mm, que é o indicado para pacientes que iniciarão imunobiológicos.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que profilaxia e tratamento estão contraindicados por interação medicamentosa severa. Não há contraindicação absoluta; há necessidade de avaliar interações e ajustar condutas. A rifampicina e a rifapentina podem interagir com alguns imunobiológicos, mas isso não impede a profilaxia — apenas exige monitoramento e escolha adequada do esquema. A alternativa é alarmista e incorreta.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Indica tratamento de tuberculose ativa (RIPE por 6 meses) independentemente da presença de sintomas. Isso é um erro grave: o tratamento da doença ativa só se justifica após confirmação diagnóstica. Na ausência de doença ativa, a conduta é profilaxia da ILTB, não tratamento. A alternativa confunde os dois cenários e ainda sugere tratar sem confirmação, o que é inadequado.

Gabarito: letra C