Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — VUNESP 2025

Fasciite necrosante: antibioticoterapia empírica

Gabarito: letra C. Na fasciite necrosante pós-traumática, a cobertura antibiótica empírica deve ser de amplo espectro, incluindo cocos Gram-positivos (especialmente Staphylococcus aureus, com preocupação crescente com MRSA), Gram-negativos e anaeróbios — por isso a associação de vancomicina com piperacilina-tazobactam é a opção mais adequada entre as apresentadas. As demais alternativas ou têm espectro insuficiente para o cenário (A, B, D) ou não cobrem adequadamente os Gram-positivos resistentes (E).

A fasciite necrosante é uma infecção rapidamente progressiva que acomete a fáscia profunda e o tecido subcutâneo, com alta morbimortalidade. No contexto do paciente politraumatizado, a porta de entrada é a pele lesada no acidente, e a infecção pode ser polimicrobiana, envolvendo bactérias da flora cutânea e do ambiente hospitalar. O tratamento é uma emergência: além do desbridamento cirúrgico precoce e agressivo (medida mais importante), institui-se antibioticoterapia empírica de amplo espectro, pois a demora na cobertura adequada aumenta drasticamente a mortalidade.

A escolha do esquema empírico deve considerar os patógenos mais prováveis: estreptococos do grupo A, S. aureus (incluindo cepas resistentes à meticilina — MRSA), bacilos Gram-negativos e anaeróbios. Nesse cenário, a associação de um glicopeptídeo (vancomicina) com uma penicilina de amplo espectro com inibidor de betalactamase (piperacilina-tazobactam) oferece cobertura para todos esses grupos. A vancomicina cobre os Gram-positivos, incluindo MRSA; a piperacilina-tazobactam cobre Gram-negativos (incluindo Pseudomonas), anaeróbios e estreptococos. Essa combinação é uma das opções recomendadas para infecções necrosantes de partes moles em pacientes graves ou com fatores de risco para MRSA.

A banca explora exatamente a necessidade de cobertura ampla e a preocupação com MRSA. O candidato que escolhe esquemas mais simples (como cefazolina + gentamicina ou ampicilina-sulbactam) subestima a gravidade e a diversidade microbiana da fasciite necrosante. A chave é reconhecer que, em infecção necrosante grave, a monoterapia ou esquemas de espectro estreito são insuficientes — a associação de drogas com mecanismos complementares é a regra.

Guarde o tripé da fasciite necrosante: desbridamento cirúrgico imediato + antibioticoterapia de amplo espectro (Gram-positivos, Gram-negativos e anaeróbios) + suporte intensivo. É exatamente esse tripé que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Clindamicina associada a ciprofloxacina. A clindamicina tem boa atividade contra estreptococos e anaeróbios, e a ciprofloxacina cobre Gram-negativos, mas o esquema não cobre MRSA — um patógeno crítico em infecções de partes moles pós-traumáticas e nosocomiais. Além disso, a ciprofloxacina tem atividade limitada contra estreptococos. Em infecção necrosante grave, a cobertura de Gram-positivos resistentes é essencial, o que torna essa combinação inadequada como terapia empírica de primeira linha.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Ampicilina-Sulbactam. Embora cubra estreptococos, alguns Gram-negativos e anaeróbios, não tem atividade contra MRSA e tem cobertura limitada contra Pseudomonas aeruginosa. Em um paciente com internação prolongada e cirurgia, o risco de infecção por Gram-negativos resistentes e MRSA é alto, e a ampicilina-sulbactam não é a escolha ideal para fasciite necrosante grave. É um esquema mais adequado para infecções comunitárias leves, não para o cenário apresentado.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Vancomicina associada a piperacilina-tazobactam. A vancomicina cobre S. aureus resistente à meticilina (MRSA) e outros Gram-positivos; a piperacilina-tazobactam amplia o espectro para Gram-negativos (incluindo Pseudomonas) e anaeróbios. Essa combinação oferece cobertura abrangente para os patógenos mais prováveis da fasciite necrosante pós-traumática, sendo uma das opções recomendadas para infecções necrosantes graves, especialmente em pacientes com fatores de risco para MRSA ou com internação prolongada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Cefazolina associada a gentamicina. A cefazolina é uma cefalosporina de primeira geração com boa cobertura para estreptococos e S. aureus sensível à meticilina, mas não cobre MRSA nem anaeróbios. A gentamicina cobre Gram-negativos, mas tem atividade limitada contra estreptococos e anaeróbios. Esse esquema é insuficiente para a diversidade microbiana da fasciite necrosante, que exige cobertura de anaeróbios e Gram-positivos resistentes.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Ertapenem. É um carbapenêmico com excelente cobertura para Gram-negativos (incluindo produtores de ESBL) e anaeróbios, mas não cobre MRSA nem Enterococcus resistentes. Em infecção necrosante grave, a cobertura de Gram-positivos resistentes é fundamental, e o ertapenem isolado não a oferece. Além disso, não cobre Pseudomonas aeruginosa, um patógeno relevante em infecções nosocomiais. A monoterapia, em geral, não é recomendada para fasciite necrosante.

Gabarito: letra C