Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — VUNESP 2025

Erros de medicação: prevenção de confusão entre nomes semelhantes

Gabarito: letra A. A ação mais adequada e segura é destacar na embalagem e no rótulo a parte do nome que diferencia os medicamentos (DRALAZINA e DROXIZINA) e orientar a equipe de enfermagem sobre o risco de confusão. Essa medida combina uma barreira visual imediata (rotulagem diferenciada) com a educação da equipe, atacando diretamente o fator que causa o erro — a semelhança fonética e ortográfica entre os nomes — sem depender exclusivamente da memória ou da atenção de quem administra.

O erro de medicação por nomes semelhantes (look-alike/sound-alike — LASA) é um problema clássico e grave na prática clínica. Medicamentos como hidralazina (vasodilatador anti-hipertensivo) e hidroxizina (anti-histamínico sedativo) têm grafia e pronúncia muito próximas, o que aumenta exponencialmente o risco de troca na prescrição, na dispensação e na administração. A troca entre eles teria consequências clínicas sérias: administrar hidralazina a um paciente que deveria receber hidroxizina poderia causar hipotensão grave, enquanto o oposto poderia levar a sedação excessiva e falta do efeito anti-hipertensivo.

A prevenção de erros LASA é uma responsabilidade compartilhada, mas o farmacêutico, como profissional responsável pela dispensação, tem um papel central. As estratégias de prevenção são hierarquizadas: as mais eficazes são aquelas que criam barreiras no sistema (como a diferenciação visual obrigatória), seguidas pela educação e pela comunicação. A alternativa A combina exatamente essas duas camadas: a rotulagem diferenciada (barreira física) e a orientação à equipe (educação). Essa abordagem é proativa, específica e imediatamente aplicável, sem depender de mudanças estruturais complexas ou de ações que possam atrasar o tratamento.

A alternativa C, que sugere a substituição dos medicamentos por outros com nomes distintos, é clinicamente inadequada e perigosa. A hidralazina e a hidroxizina têm indicações terapêuticas completamente diferentes e não são intercambiáveis. Alterar o plano terapêutico de dois pacientes apenas para evitar uma confusão de nomes seria um erro grave de conduta médica, pois poderia comprometer o tratamento da hipertensão e do prurido/ansiedade, respectivamente. A substituição de medicamentos só é aceitável quando há equivalência terapêutica, o que não é o caso aqui.

A alternativa D, de criar um protocolo institucional, é uma medida válida e importante em nível de gestão, mas não é a ação mais adequada e imediata para o caso concreto. O farmacêutico, ao identificar o risco naquele momento, deve agir de forma direta e específica para evitar o erro naquela dispensação. A criação de um protocolo é uma ação de longo prazo, que não resolve a urgência do caso. A alternativa A é mais adequada porque é uma ação imediata, concreta e focada no problema específico.

A alternativa E, de apenas avisar verbalmente a equipe, é insuficiente e frágil. A comunicação verbal é facilmente esquecida, especialmente em ambientes de alta demanda como um hospital. A prevenção de erros de medicação não pode depender da memória ou da atenção de uma única pessoa. A alternativa A, ao criar uma barreira visual (rotulagem) e reforçar com orientação, é muito mais robusta e segura.

A alternativa B, de dispensar normalmente confiando na capacidade da equipe, é a mais perigosa e negligente. Ela ignora completamente o risco identificado e não implementa nenhuma barreira de segurança. A confiança na equipe é importante, mas não substitui a necessidade de sistemas à prova de erro. Essa postura é contrária a todos os princípios de segurança do paciente.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a ação mais adequada e segura. Ela implementa uma barreira visual imediata (destacar a parte do nome que diferencia os medicamentos) e, simultaneamente, educa a equipe de enfermagem sobre o risco específico. Essa abordagem é proativa, específica e não depende de mudanças estruturais complexas. É a medida que ataca diretamente a causa do erro (a semelhança dos nomes) e reduz o risco de forma imediata e eficaz.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Dispensar normalmente, confiando na capacidade da equipe, é uma postura negligente. Ignora o risco identificado e não implementa nenhuma barreira de segurança. A confiança na equipe não substitui a necessidade de sistemas à prova de erro. Essa conduta é contrária aos princípios de segurança do paciente e aumenta o risco de erro de medicação.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Sugerir a substituição dos medicamentos por outros com nomes distintos é clinicamente inadequado e perigoso. Hidralazina e hidroxizina têm indicações terapêuticas completamente diferentes e não são intercambiáveis. Alterar o plano terapêutico de dois pacientes apenas para evitar confusão de nomes comprometeria o tratamento da hipertensão e do prurido/ansiedade, respectivamente. A substituição só é aceitável quando há equivalência terapêutica, o que não é o caso.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Criar um protocolo institucional é uma medida válida e importante em nível de gestão, mas não é a ação mais adequada e imediata para o caso concreto. O farmacêutico, ao identificar o risco naquele momento, deve agir de forma direta e específica para evitar o erro naquela dispensação. A criação de um protocolo é uma ação de longo prazo, que não resolve a urgência do caso. A alternativa A é mais adequada por ser uma ação imediata, concreta e focada no problema específico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Apenas avisar verbalmente a equipe é insuficiente e frágil. A comunicação verbal é facilmente esquecida, especialmente em ambientes de alta demanda como um hospital. A prevenção de erros de medicação não pode depender da memória ou da atenção de uma única pessoa. A alternativa A, ao criar uma barreira visual (rotulagem) e reforçar com orientação, é muito mais robusta e segura.

Gabarito: letra A