Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — VUNESP 2025

Infecção primária da corrente sanguínea associada a cateter venoso central (IPCS-CVC) por MRSA

Gabarito: letra D. Na infecção de corrente sanguínea associada a cateter venoso central (CVC) por Staphylococcus aureus resistente à oxacilina (MRSA), a conduta mais adequada é adotar precauções de contato, remover o CVC assim que possível e iniciar vancomicina, ajustando o tratamento conforme a evolução clínica e os resultados das culturas. Essa abordagem combina três pilares: controle da fonte (remoção do cateter), terapia antimicrobiana dirigida ao MRSA (vancomicina) e medidas de prevenção de transmissão (precauções de contato).

A infecção primária da corrente sanguínea (IPCS) associada a cateter venoso central é uma das infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) mais graves, especialmente em pacientes críticos internados em UTI. O diagnóstico é estabelecido quando há hemocultura positiva em paciente com CVC por período superior a dois dias, sem outro foco infeccioso aparente. No caso apresentado, o agente é o MRSA, um patógeno de alta relevância clínica por sua resistência aos beta-lactâmicos e pela gravidade das infecções que causa.

O tratamento da IPCS-CVC envolve duas frentes complementares e indissociáveis: a remoção do cateter (controle da fonte) e a antibioticoterapia sistêmica adequada ao agente. A remoção do CVC é mandatória em situações de bacteremia por S. aureus, independentemente do tipo de cateter, pois a persistência do dispositivo está associada a falha terapêutica, recorrência e complicações metastáticas, como endocardite e osteomielite. A tentativa de "salvar" o cateter com terapia sistêmica isolada ou com bloqueio antibiótico (antibiotic lock) não é recomendada para S. aureus, conforme evidências de ensaios clínicos e diretrizes de sociedades de infectologia.

A escolha do antimicrobiano deve ser dirigida ao perfil de resistência. Para MRSA, a vancomicina é o fármaco de primeira linha, com ajuste de dose baseado na função renal e monitorização de níveis séricos (vale alvo). Alternativas como linezolida ou daptomicina podem ser consideradas em casos específicos, mas a vancomicina permanece como opção inicial padrão. Cefalosporinas de terceira geração (como ceftriaxona) não têm atividade contra MRSA, pois o mecanismo de resistência envolve alteração da proteína ligadora de penicilina (PBP2a), que confere resistência a todos os beta-lactâmicos. O uso de antimicrobianos de amplo espectro sem considerar o perfil de resistência é inadequado, pois expõe o paciente a toxicidade desnecessária e seleciona microrganismos multirresistentes.

Além do tratamento individual, a prevenção da transmissão é essencial. O MRSA é transmitido por contato direto ou indireto, e a adoção de precauções de contato (uso de luvas e avental, higiene das mãos, material exclusivo ou dedicado) é medida padrão para pacientes colonizados ou infectados por esse agente, reduzindo o risco de disseminação para outros pacientes da UTI. A duração do tratamento para bacteremia por S. aureus sem complicações é de 14 dias, podendo ser estendida para 4 a 6 semanas na presença de focos secundários (endocardite, metástases sépticas, osteomielite) ou complicações como tromboflebite séptica. Recomenda-se ainda a realização de ecocardiograma em todos os pacientes com bacteremia por S. aureus para investigação de endocardite.

A banca explora a conduta correta em um cenário clínico comum e grave. O erro mais frequente é optar por manter o cateter para "evitar novas infecções" ou escolher um antimicrobiano inadequado ao perfil de resistência. A alternativa correta integra os três pilares do manejo: remoção do dispositivo, terapia dirigida e precauções de contato. Guarde essa tríade: fonte + antibiótico + prevenção — é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Manter o CVC é conduta inadequada. A remoção do cateter é mandatória na bacteremia por S. aureus, pois a persistência do dispositivo está associada a falha terapêutica, recorrência e complicações metastáticas. A justificativa de "evitar novas infecções" é equivocada: o risco de complicações pela manutenção do cateter infectado supera em muito o risco de uma nova infecção na troca.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Cefalosporinas de terceira geração (como ceftriaxona) não têm atividade contra MRSA. O mecanismo de resistência do MRSA envolve a produção da PBP2a, que confere resistência a todos os beta-lactâmicos, incluindo cefalosporinas. A alternativa ignora o perfil de resistência do agente e propõe um fármaco ineficaz.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O uso de antimicrobianos de amplo espectro sem considerar o perfil de resistência é inadequado. A terapia deve ser dirigida ao agente isolado (MRSA), com vancomicina ou alternativa com atividade anti-MRSA. O uso indiscriminado de antibióticos de amplo espectro aumenta a toxicidade, seleciona microrganismos multirresistentes e não melhora o desfecho clínico.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A conduta mais adequada combina três pilares: (1) precauções de contato para prevenir a transmissão do MRSA; (2) remoção do CVC assim que possível, como controle da fonte; e (3) início de vancomicina, o antimicrobiano de primeira linha para MRSA, com ajuste conforme evolução clínica e resultados de culturas. Essa abordagem está alinhada às diretrizes de manejo de infecção de corrente sanguínea associada a cateter.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Manter o CVC é inadequado, como discutido. Além disso, a linezolida, embora ativa contra MRSA, não é a primeira escolha para bacteremia por S. aureus em paciente crítico, sendo reservada para casos específicos (ex.: intolerância à vancomicina, falha terapêutica). A conduta de "iniciar linezolida imediatamente, sem aguardar novos resultados" não é a mais adequada, pois a vancomicina é a opção inicial padrão e a remoção do cateter é prioritária.

Gabarito: letra D