Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — VUNESP 2025

Controle de infecção hospitalar por VRE: precauções de contato

Gabarito: letra D. A estratégia inicial mais eficaz para conter a disseminação do Enterococcus resistente à vancomicina (VRE) em ambiente hospitalar é a instituição de precauções de contato para todos os pacientes colonizados ou infectados, com uso de EPI, quarto privativo ou coorte e monitoramento da adesão. Essa medida interrompe a principal via de transmissão do VRE — o contato direto e indireto com o paciente e o ambiente contaminado —, sendo a recomendação central das diretrizes de controle de infecção (CDC/HICPAC).

O VRE é um patógeno Gram-positivo que coloniza principalmente o trato gastrointestinal, podendo persistir por longos períodos no paciente e no ambiente. A transmissão ocorre, sobretudo, pelas mãos dos profissionais de saúde, que se contaminam ao tocar o paciente colonizado ou superfícies próximas, e por equipamentos compartilhados (estetoscópios, esfigmomanômetros). Por isso, a medida de maior impacto imediato é a precaução de contato: isolamento do paciente (quarto privativo ou coorte com outros colonizados pelo mesmo agente), uso de luvas e avental ao entrar no quarto, e higiene das mãos antes e após o contato. O monitoramento rigoroso da adesão é essencial, pois a eficácia da medida depende da consistência da equipe.

A lógica por trás dessa priorização é simples: enquanto a colonização intestinal é o reservatório e as mãos dos profissionais são o vetor, interromper o elo entre reservatório e paciente suscetível é a ação mais custo-efetiva e com evidência científica robusta. Medidas como descolonização universal ou profilaxia antibiótica não são recomendadas como estratégia inicial para VRE, pois não há evidência de benefício e podem selecionar resistência adicional. Já as precauções de aerossóis são inadequadas, pois o VRE não se transmite por via respiratória. A triagem ativa é importante, mas deve ser feita na admissão ou durante a internação, não apenas na alta, para orientar as precauções enquanto o paciente está internado.

A banca explora aqui a confusão entre os diferentes tipos de precaução baseada na transmissão (contato, gotícula e aerossóis) e entre medidas de prevenção de infecção de corrente sanguínea (como banho com clorexidina) e medidas de controle de transmissão de patógenos multirresistentes. O critério decisivo é identificar a via de transmissão do agente: contato para VRE, MRSA, Klebsiella produtora de carbapenemase; gotícula para influenza, meningite; aerossóis para tuberculose, sarampo, varicela. Guarde essa fronteira: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A profilaxia com metronidazol para reduzir a carga intestinal de VRE é cientificamente infundada e potencialmente danosa. O metronidazol é um antibiótico com ação contra anaeróbios e alguns protozoários, mas não tem atividade contra Enterococcus (que é um Gram-positivo aeróbio facultativo). Além disso, o uso de antibióticos é um dos principais fatores de risco para colonização e infecção por VRE, pois seleciona cepas resistentes na flora intestinal. A alternativa confunde o conceito de "descolonização" com "profilaxia antibiótica", que não é recomendada para VRE.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A descolonização universal com banho de clorexidina a 2% e mupirocina nasal é uma medida com evidência para prevenção de infecção de corrente sanguínea associada a cateter (ICSAAC), especialmente em UTIs com alta taxa de MRSA, mas não é a estratégia inicial recomendada para controle de surto de VRE. O banho com clorexidina reduz a carga bacteriana da pele, mas o VRE coloniza predominantemente o trato gastrointestinal, não a pele ou as narinas. A mupirocina nasal é específica para erradicar S. aureus (MRSA), não Enterococcus. Além disso, a descolonização universal não substitui as precauções de contato, que são a medida central para interromper a transmissão.

Alternativa C — ❌ Incorreta

As precauções de aerossóis (máscara N95, ventilação negativa) são indicadas para agentes transmitidos por partículas < 5 µm que permanecem suspensas no ar, como Mycobacterium tuberculosis, sarampo e varicela. O VRE não é transmitido por via respiratória; sua transmissão ocorre por contato direto (mãos, pele) ou indireto (superfícies, equipamentos). A alternativa troca a via de transmissão do agente, aplicando uma medida ineficaz e desnecessária, que ainda consome recursos e pode atrasar a implementação da medida correta.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

As precauções de contato são a medida de isolamento indicada para pacientes colonizados ou infectados por VRE, conforme as diretrizes do CDC/HICPAC. Elas incluem: quarto privativo (ou coorte com pacientes com o mesmo agente), uso de luvas e avental ao entrar no quarto, higiene das mãos antes e após o contato, e uso de equipamentos dedicados (estetoscópio, termômetro) ou desinfecção entre pacientes. O monitoramento rigoroso da adesão é parte integrante da estratégia, pois a eficácia depende da consistência da equipe. Essa medida ataca diretamente a cadeia de transmissão (reservatório → mãos → paciente suscetível), é viável operacionalmente e tem impacto imediato na redução da disseminação.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A triagem ativa com culturas de vigilância é uma ferramenta importante para identificar o reservatório de VRE, mas realizá-la apenas no momento da alta hospitalar é ineficaz para conter a transmissão durante a internação. A triagem deve ser feita na admissão (para identificar pacientes colonizados vindos de outras instituições) e periodicamente durante a internação (para detectar aquisição nosocomial), permitindo que as precauções de contato sejam instituídas precocemente. A alternativa inverte a lógica temporal: mapear a disseminação após a alta não previne a transmissão intra-hospitalar, que é o problema central do surto.

Gabarito: letra D — precauções de contato para pacientes colonizados ou infectados por VRE, com monitoramento da adesão.