Questão de Medicina — Biossegurança em Medicina — VUNESP 2025

Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV): prevenção e manejo

Gabarito: letra D. Diante de sinais sugestivos de PAV (secreção purulenta, febre e piora da oxigenação) em paciente sob ventilação mecânica invasiva, a conduta mais apropriada é aspirar a secreção subglótica de forma intermitente e iniciar higiene oral com clorexigina 0,12% — medidas que compõem o pacote de prevenção da PAV. As demais alternativas trazem condutas inadequadas ou sem evidência para o momento.

A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) é a infecção nosocomial mais frequente entre pacientes ventilados e está diretamente relacionada a piores desfechos, como aumento do tempo de ventilação mecânica, tempo de internação em UTI e custos hospitalares. Por ser considerada uma doença prevenível, a PAV é um marcador de qualidade assistencial, e sua prevenção baseia-se em um conjunto de medidas — o chamado "pacote" ou bundle de prevenção — que inclui, entre outras: elevação da cabeceira (30–45°), higiene oral com clorexidina, aspiração de secreção subglótica, evitar a troca rotineira do circuito do ventilador, e avaliação diária da possibilidade de desmame.

No caso apresentado, o paciente de 65 anos com DPOC exacerbada, em ventilação mecânica invasiva há 72 horas, desenvolve sinais clínicos compatíveis com PAV: aumento de secreção traqueal purulenta, febre e piora da oxigenação. Nesse cenário, a conduta mais apropriada é a implementação de medidas que comprovadamente reduzem a incidência de PAV. A aspiração da secreção subglótica (intermitente ou contínua) previne o acúmulo de secreção acima do balonete do tubo orotraqueal, que é uma das principais vias de entrada de bactérias para o trato respiratório inferior. A higiene oral com clorexidina 0,12% reduz a carga microbiana da cavidade oral, diminuindo o risco de microaspiração de patógenos. Ambas são medidas recomendadas pelas principais diretrizes de prevenção de PAV.

A troca rotineira do circuito do ventilador (alternativa A) é uma prática que não é recomendada, pois não há evidência de que reduza a incidência de PAV; pelo contrário, a manipulação frequente do circuito pode aumentar o risco de contaminação. O decúbito dorsal (alternativa B) é contraindicado, pois favorece a microaspiração e o refluxo gastroesofágico; a posição recomendada é a cabeceira elevada a 30–45°. O uso de bloqueadores neuromusculares (alternativa C) pode ser necessário em situações específicas de dessincronia ou hipoxemia refratária, mas não é uma medida de prevenção de PAV e não deve ser iniciado rotineiramente nesse contexto. Postergar a avaliação da necessidade de suporte ventilatório (alternativa E) é conduta inadequada, pois o paciente já está em ventilação mecânica e apresenta sinais de piora; a avaliação deve ser imediata e contínua.

A distinção fundamental que a questão explora é entre medidas de prevenção da PAV e condutas de tratamento ou manejo da ventilação mecânica. As medidas de prevenção são aquelas que reduzem a incidência da infecção, enquanto as demais alternativas representam condutas que não têm esse papel ou são até prejudiciais. A banca cobra o conhecimento do pacote de prevenção da PAV, que é amplamente difundido em diretrizes nacionais e internacionais.

Guarde o critério decisivo: a questão pede a conduta mais apropriada para prevenção de PAV. Identifique qual alternativa contém uma medida comprovadamente preventiva — e não apenas uma conduta de suporte ou tratamento. É exatamente nesse ponto que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A troca rotineira do circuito do ventilador não é recomendada como medida de prevenção de PAV. As diretrizes atuais orientam a troca do circuito apenas quando visivelmente sujo ou com mau funcionamento, pois a manipulação frequente aumenta o risco de contaminação e não reduz a incidência de PAV. A banca explora a crença ultrapassada de que a troca frequente do circuito evita infecção.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Manter o paciente em decúbito dorsal é contraindicado para prevenção de PAV. A posição recomendada é a cabeceira elevada a 30–45°, que reduz o refluxo gastroesofágico e a microaspiração. O decúbito dorsal favorece o acúmulo de secreção e aumenta o risco de pneumonia aspirativa.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O uso de bloqueadores neuromusculares não é uma medida de prevenção de PAV. Embora possa ser utilizado em situações específicas (como dessincronia grave ou hipoxemia refratária), não faz parte do pacote de prevenção e não deve ser iniciado rotineiramente. A banca confunde manejo ventilatório com prevenção de infecção.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A aspiração da secreção subglótica (intermitente ou contínua) e a higiene oral com clorexidina 0,12% são medidas comprovadamente eficazes na prevenção da PAV. A aspiração subglótica remove a secreção acumulada acima do balonete, principal via de entrada de bactérias; a higiene oral com clorexidina reduz a carga microbiana oral. Ambas integram o pacote de prevenção da PAV e são recomendadas pelas principais diretrizes.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Postergar a avaliação da necessidade de suporte ventilatório é conduta inadequada. O paciente já está em ventilação mecânica invasiva e apresenta sinais de piora (febre, secreção purulenta, piora da oxigenação). A avaliação deve ser imediata e contínua, incluindo a suspeita de PAV e a necessidade de ajustes ventilatórios, coleta de culturas e início de antibioticoterapia empírica, se indicado.

Gabarito: letra D