Questão de Medicina — Biossegurança em Medicina — VUNESP 2025

Manejo inicial da sepse e choque séptico

Gabarito: letra E. A conduta correta e recomendada no manejo inicial da sepse e do choque séptico em adultos, conforme o protocolo da EBSERH e as diretrizes do Instituto Latino Americano de Sepse (ILAS), é iniciar a antibioticoterapia de amplo espectro dentro da primeira hora do reconhecimento da sepse, sem aguardar a confirmação do foco infeccioso. As demais alternativas apresentam erros conceituais e de conduta, como prazos incorretos, soluções inadequadas e doses equivocadas.

A sepse é definida como uma disfunção orgânica potencialmente fatal causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção. O choque séptico é um subtipo mais grave, caracterizado por anormalidades circulatórias e celulares/metabólicas profundas, com maior risco de mortalidade. O reconhecimento precoce e o tratamento imediato são cruciais, pois cada hora de atraso na antibioticoterapia está associada a um aumento significativo da mortalidade. Por isso, os protocolos modernos, como o pacote de 1 hora da Surviving Sepsis Campaign (SSC), adotado pelo ILAS e pela EBSERH, priorizam ações simultâneas e imediatas.

O pacote de 1 hora inclui: (1) medir o nível de lactato; (2) coletar hemoculturas antes de administrar antibióticos; (3) administrar antibióticos de amplo espectro; (4) iniciar reposição volêmica com 30 mL/kg de cristaloides para hipotensão ou lactato elevado; e (5) aplicar vasopressores para manter a pressão arterial média (PAM) ≥ 65 mmHg. A coleta de exames laboratoriais, incluindo lactato e hemoculturas, deve ser feita o mais rápido possível, idealmente dentro da primeira hora, mas nunca deve atrasar o início da antibioticoterapia. Se não for possível coletar as culturas antes da primeira dose, os antibióticos não devem ser postergados.

A ressuscitação volêmica inicial em adultos deve ser feita com cristaloides balanceados (como Ringer Lactato), em bolus de 30 mL/kg, e não com solução salina hipotônica. A dose de 20 mL/kg é uma recomendação pediátrica, não adulta. A noradrenalina é o vasopressor de primeira escolha no choque séptico e deve ser iniciada durante ou após a reposição volêmica, se a PAM não for mantida, e não somente após a falha com 60 mL/kg de cristaloides. A antibioticoterapia não deve ser postergada até a confirmação do foco infeccioso por imagem; ela deve ser iniciada empiricamente, com base na suspeita clínica, dentro da primeira hora.

A principal distinção que a banca explora é entre o pacote de 1 hora (ações imediatas) e o check point da 6ª hora (reavaliação). O pacote de 1 hora é o conjunto de medidas que devem ser realizadas na primeira hora do reconhecimento da sepse, enquanto o check point da 6ª hora é uma reavaliação para pacientes com hiperlactatemia ou hipotensão persistente. A pegadinha está em confundir os prazos e as condutas de cada pacote, como fazer a coleta de exames em até 6 horas ou postergar antibióticos.

Guarde a fronteira entre o que é imediato (1ª hora) e o que é reavaliação (6ª hora): é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a coleta de exames laboratoriais (hemoculturas e lactato) deve ocorrer em até 6 horas do reconhecimento da sepse. Isso está errado: a coleta deve ser feita o mais rápido possível, idealmente dentro da primeira hora, e nunca deve atrasar o início da antibioticoterapia. O prazo de 6 horas é o do check point de reavaliação, não o da coleta inicial. A banca troca o prazo da coleta (1ª hora) pelo prazo da reavaliação (6ª hora).

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que a ressuscitação volêmica inicial deve ser feita com solução salina hipotônica na dose de 20 mL/kg nas primeiras 3 horas. Isso está errado por dois motivos: (1) a solução recomendada é cristaloide balanceado (como Ringer Lactato), não salina hipotônica; (2) a dose inicial em adultos é de 30 mL/kg, não 20 mL/kg. A dose de 20 mL/kg é uma recomendação para crianças, e o prazo de 3 horas não é o padrão para a ressuscitação inicial, que deve ser imediata.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que a noradrenalina deve ser usada somente após a confirmação de falha na resposta à reposição volêmica com 60 mL/kg de cristaloides. Isso está errado: a noradrenalina é o vasopressor de primeira escolha e deve ser iniciada durante ou após a reposição volêmica, se a PAM não for mantida (≥ 65 mmHg), e não somente após a falha com 60 mL/kg. A dose de 60 mL/kg é o máximo que pode ser infundido na primeira hora, não um limiar para iniciar vasopressores. A banca troca o momento de início do vasopressor (durante/após a reposição) por um critério de dose fixa.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que o início da antibioticoterapia deve ser postergado até a confirmação do foco infeccioso por exames de imagem. Isso está errado: a antibioticoterapia de amplo espectro deve ser iniciada empiricamente, dentro da primeira hora, com base na suspeita clínica, e não deve ser postergada para a coleta de culturas ou para exames de imagem. A confirmação do foco pode levar horas ou dias, e o atraso no antibiótico aumenta a mortalidade. A banca inverte a lógica: o tratamento empírico imediato é a regra, não a exceção.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que a antibioticoterapia de amplo espectro deve ser iniciada dentro da primeira hora do reconhecimento da sepse em pacientes com suspeita de sepse ou choque séptico. Isso está correto e é a recomendação central do pacote de 1 hora da SSC, adotado pelo ILAS e pela EBSERH. O antibiótico deve ser administrado por via endovenosa, com dose plena, visando o foco suspeito, e não deve ser postergado para a coleta de culturas ou exames de imagem. A rapidez no início do antibiótico é um dos fatores mais importantes para reduzir a mortalidade na sepse.

Gabarito: letra E