Questão de Medicina — Medicina Intensiva — VUNESP 2025

Síndrome Coronariana Aguda sem Supra de ST em paciente com fibrilação atrial: estratégia antitrombótica

Gabarito: letra B. Em paciente com SCA sem supra de ST tratado de forma conservadora (sem intervenção coronariana percutânea) e com indicação de anticoagulação oral para fibrilação atrial não valvular, a estratégia antitrombótica mais apropriada à alta é a dupla terapia com anticoagulante oral (apixabana) e um antiagregante plaquetário (clopidogrel) por 12 meses, conforme as diretrizes atuais de cardiologia. A alternativa B reflete exatamente essa conduta, enquanto as demais ou subtratam (monoterapia), ou supertratam (terapia tripla prolongada), ou trocam erroneamente o anticoagulante.

A questão aborda um dos cenários mais desafiadores na prática cardiológica: o manejo antitrombótico de pacientes com fibrilação atrial (FA) que apresentam uma síndrome coronariana aguda (SCA). O desafio reside no equilíbrio entre o risco trombótico (novo evento coronariano e acidente vascular cerebral) e o risco hemorrágico, especialmente em pacientes idosos, como o do caso (85 anos). A base do tratamento é a anticoagulação oral contínua para prevenção de AVC na FA, e a antiagregação plaquetária para prevenção de novos eventos coronarianos após a SCA. A grande questão é: por quanto tempo e com quantos fármacos?

Historicamente, a terapia tripla (anticoagulante + AAS + clopidogrel) era a regra, mas estudos recentes demonstraram que a dupla terapia (anticoagulante + um único antiagregante, preferencialmente clopidogrel) é mais segura, com menor risco de sangramento e eficácia semelhante na prevenção de eventos isquêmicos. Essa mudança de paradigma é particularmente importante em pacientes idosos e frágeis, nos quais o risco hemorrágico é elevado. As diretrizes atuais recomendam a dupla terapia por 12 meses como padrão, com a terapia tripla reservada para casos de alto risco trombótico e baixo risco hemorrágico, e por um período curto (geralmente 1 semana a 1 mês).

No caso apresentado, o paciente tem 85 anos, foi tratado de forma conservadora (sem ICP) e já está em uso de apixabana. A conduta mais apropriada é manter a apixabana e adicionar clopidogrel por 12 meses. O AAS não é necessário, e a terapia tripla prolongada é contraindicada pelo alto risco hemorrágico. A troca de anticoagulante (apixabana por edoxabana) não é indicada, pois ambos são anticoagulantes orais de ação direta com eficácia e segurança semelhantes, e não há razão para essa substituição. A monoterapia com apixabana seria insuficiente para prevenir novos eventos coronarianos após a SCA, e a suspensão da apixabana em favor de AAS e clopidogrel seria um erro grave, pois deixaria o paciente sem proteção adequada contra AVC.

A distinção crucial que separa as alternativas é o número de fármacos antitrombóticos e a duração do tratamento. A banca explora a confusão entre a terapia tripla (antiga prática) e a dupla terapia (prática atual recomendada), bem como a tentação de simplificar demais (monoterapia) ou de trocar anticoagulantes sem necessidade. O critério decisivo é: em paciente com FA anticoagulado que sofre SCA, a dupla terapia com anticoagulante oral e clopidogrel por 12 meses é a estratégia de escolha, especialmente em idosos e na ausência de ICP.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Esta alternativa sugere calcular o HAS-BLED e trocar apixabana por edoxabana. O erro é duplo: primeiro, o HAS-BLED é uma ferramenta para avaliar risco hemorrágico, mas não é usado para decidir a troca de um anticoagulante por outro — ambos são anticoagulantes orais de ação direta (DOACs) com perfil de eficácia e segurança semelhantes, e não há indicação de troca rotineira entre eles. Segundo, a troca não aborda a necessidade de antiagregação plaquetária para a SCA, que é o ponto central da questão. O HAS-BLED pode ser útil para identificar pacientes de alto risco hemorrágico e justificar uma estratégia mais conservadora, mas não para trocar o anticoagulante.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta recomendada pelas diretrizes atuais. Em paciente com FA anticoagulado que apresenta SCA sem supra de ST e é tratado de forma conservadora, a dupla terapia com anticoagulante oral (apixabana) e clopidogrel por 12 meses é a estratégia de escolha. O clopidogrel é o antiagregante preferido nesse cenário, pois o AAS em combinação com anticoagulante aumenta significativamente o risco de sangramento sem benefício adicional claro. A duração de 12 meses é o padrão para a maioria dos pacientes com SCA, independentemente da estratégia de revascularização.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Manter apenas a apixabana (monoterapia) seria insuficiente. Após uma SCA, há um estado protrombótico que requer antiagregação plaquetária para prevenir novos eventos coronarianos. A monoterapia com anticoagulante protege contra AVC na FA, mas não oferece proteção adequada contra trombose coronariana. Portanto, a adição de um antiagregante (clopidogrel) é necessária, mesmo em pacientes tratados de forma conservadora.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Parar a apixabana e iniciar AAS e clopidogrel é um erro grave. A apixabana é essencial para a prevenção de AVC na FA, e sua suspensão expõe o paciente a um risco significativo de evento tromboembólico cerebral. Além disso, a terapia antiplaquetária dupla (AAS + clopidogrel) sem anticoagulante não é adequada para um paciente com FA, pois não previne adequadamente o AVC cardioembólico. A conduta correta é manter o anticoagulante e adicionar um único antiagregante.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A terapia tripla por 6 meses (apixabana + AAS + clopidogrel) seguida de dupla terapia é uma estratégia excessivamente agressiva para este paciente. A terapia tripla prolongada está associada a um risco hemorrágico muito elevado, especialmente em pacientes idosos (85 anos). As diretrizes atuais recomendam a terapia tripla apenas por um período curto (geralmente 1 semana a 1 mês) em pacientes de alto risco trombótico (por exemplo, após ICP com stent) e baixo risco hemorrágico. No caso de tratamento conservador, a dupla terapia por 12 meses é a conduta preferida, sem necessidade de AAS adicional.

Gabarito: letra B