Questão de Medicina — Medicina Intensiva — VUNESP 2025

Tempestade tireoidiana: sequência farmacológica no tratamento

Gabarito: letra E. Na tempestade tireoidiana, a tionamida deve ser administrada antes do iodeto de sódio, pois o iodeto inibe a liberação de hormônios tireoidianos pré-formados, mas se administrado antes da tionamida, pode ser utilizado pela glândula como substrato para a síntese de novos hormônios, agravando o quadro. A sequência correta é: betabloqueador (controle adrenérgico), tionamida (bloqueio da síntese), iodeto (bloqueio da liberação) e corticoide (inibição da conversão periférica de T4 em T3).

A tempestade tireoidiana é uma emergência endocrinológica caracterizada por manifestações graves de tireotoxicose, como febre alta, taquicardia extrema, insuficiência cardíaca, delirium e coma. O diagnóstico é clínico, mas os exames laboratoriais confirmam: TSH suprimido e T4 livre elevado, como no caso da paciente (TSH < 0,1 mUI/L e T4 livre 4,9 ng/dL). O tratamento farmacológico é agressivo e visa bloquear a síntese hormonal, a liberação hormonal, os efeitos periféricos dos hormônios tireoidianos e a conversão periférica de T4 em T3.

A ordem de administração dos medicamentos é crucial para o sucesso terapêutico. O betabloqueador (como propranolol) é administrado primeiro para controlar os sintomas adrenérgicos (taquicardia, agitação, tremor), agindo rapidamente. Em seguida, a tionamida (como propiltiouracil ou metimazol) é administrada para bloquear a síntese de novos hormônios tireoidianos. O iodeto de sódio (ou solução de Lugol) é administrado depois da tionamida, pois ele inibe a liberação de hormônios pré-formados da glândula, mas se administrado antes, a glândula captaria o iodo e o utilizaria para sintetizar ainda mais hormônios, piorando a tireotoxicose. O corticoide (como hidrocortisona ou dexametasona) é administrado para inibir a conversão periférica de T4 em T3 e também pode ajudar a tratar qualquer insuficiência adrenal relativa.

A precaução recomendada é, portanto, administrar a tionamida antes do iodeto de sódio. Essa sequência evita que o iodo seja usado como substrato para a síntese de novos hormônios, garantindo que a tionamida já tenha bloqueado a síntese antes da liberação ser inibida. A banca explora exatamente essa inversão: o candidato pode pensar que o iodeto, por inibir a liberação, deveria vir primeiro, mas o raciocínio correto é que a tionamida deve vir antes para bloquear a síntese.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Administrar betabloqueador antes da tionamida é a sequência correta, não uma precaução. O betabloqueador é o primeiro medicamento a ser administrado para controlar os sintomas adrenérgicos graves, como taquicardia e agitação. A alternativa inverte o conceito: a precaução não é sobre o betabloqueador, mas sobre a ordem entre tionamida e iodeto.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O corticoide não precisa ser administrado antes do iodeto de sódio. O corticoide atua inibindo a conversão periférica de T4 em T3 e pode ser administrado em qualquer momento, geralmente junto com os outros medicamentos. A ordem entre corticoide e iodeto não é uma precaução crítica; a precaução fundamental é entre tionamida e iodeto.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Administrar iodeto de sódio antes da tionamida é exatamente o erro que se deve evitar. O iodeto inibe a liberação de hormônios pré-formados, mas se administrado antes da tionamida, a glândula capta o iodo e o utiliza para sintetizar novos hormônios, agravando a tireotoxicose. A tionamida deve vir primeiro para bloquear a síntese.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Administrar iodeto de sódio antes do bloqueador β-adrenérgico não é uma precaução recomendada. O betabloqueador é o primeiro medicamento a ser administrado para controle adrenérgico imediato. A ordem entre iodeto e betabloqueador não é a precaução central; a precaução é entre tionamida e iodeto.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A tionamida deve ser administrada antes do iodeto de sódio. Essa é a precaução fundamental: a tionamida bloqueia a síntese de novos hormônios tireoidianos, e o iodeto, administrado depois, inibe a liberação dos hormônios pré-formados sem risco de ser usado como substrato para nova síntese. Essa sequência é essencial para o controle da tempestade tireoidiana.

Gabarito: letra E