Questão de Medicina — Medicina Intensiva — VUNESP 2025

Hemorragia digestiva alta varicosa: profilaxia de infecção e conduta na UTI

Gabarito: letra C. Em paciente cirrótico com hemorragia digestiva alta (HDA) varicosa, o próximo passo após a estabilização inicial e o início da terlipressina é a profilaxia antibiótica com ceftriaxona intravenosa, conforme recomendam as principais diretrizes (Baveno VII e AASLD). A profilaxia antibiótica reduz a mortalidade, as infecções bacterianas e o ressangramento precoce nesse cenário — e é exatamente isso que a alternativa C espelha.

A hemorragia digestiva alta varicosa é uma emergência que combina duas frentes de gravidade: a perda volêmica aguda e a síndrome da hipertensão portal do cirrótico. O paciente do enunciado reúne todos os marcadores de gravidade: cirrose Child-Pugh B, hematêmese há 12 horas, taquicardia (FC 103 bpm), hipotensão limítrofe (PA 101x69 mmHg), ascite e coagulopatia (INR 1,82). O líquido ascítico com 110 células/mm³ e 88% de linfócitos é compatível com ascite não infectada (a peritonite bacteriana espontânea costuma ter >250 polimorfonucleares/mm³), mas isso não afasta o risco de infecção — e é justamente aí que mora a lógica da profilaxia.

Por que a profilaxia antibiótica é tão importante nesse momento? Porque o sangramento digestivo alto no cirrótico cria um cenário de translocação bacteriana: o sangue no lúmen intestinal serve de substrato para bactérias, que atravessam a barreira intestinal lesada pela hipertensão portal e caem na circulação. Estudos clássicos mostraram que a profilaxia antibiótica reduz a incidência de infecções bacterianas (de cerca de 45% para 10-20%), diminui o ressangramento e reduz a mortalidade. Por isso, as diretrizes recomendam que todo paciente cirrótico com HDA receba antibiótico profilático na admissão, sendo a ceftriaxona 1g IV/dia a primeira escolha em pacientes com cirrose avançada (Child B/C), como é o caso — a norfloxacina oral fica reservada para cirróticos mais compensados (Child A) e sem uso recente de quinolonas.

A sequência correta do manejo da HDA varicosa é: (1) estabilização hemodinâmica com cristaloide e transfusão criteriosa (alvo de Hb ~7 g/dL); (2) drogas vasoativas (terlipressina ou octreotide) — já iniciadas no caso; (3) profilaxia antibiótica; (4) endoscopia digestiva alta (EDA) de urgência em até 12-24 horas para ligadura elástica; (5) se falha, medidas de resgate (TIPS, balão esofágico). O paciente do enunciado está na etapa 3: recebeu fluidos e terlipressina, mas ainda não fez a profilaxia antibiótica — e é exatamente isso que a alternativa C pede. A EDA (letra A) virá depois, dentro das próximas horas, mas não é o "próximo melhor passo" antes da profilaxia. O propranolol (letra B) é profilaxia secundária de ressangramento, indicado após o controle do episódio agudo, não durante o sangramento ativo. O balão esofágico (letra D) é medida de resgate para sangramento refratário, não conduta de primeira linha. A transfusão (letra E) já está contemplada na reposição volêmica, mas com alvo restritivo (Hb ~7 g/dL) — e o paciente tem Hb 9,8 g/dL, ou seja, não há indicação de transfusão neste momento.

A pegadinha central desta questão é a ordem das etapas: o candidato que decora que "HDA varicosa = ligadura elástica" marca a letra A, mas esquece que a profilaxia antibiótica vem ANTES da endoscopia. A banca explora exatamente essa inversão de prioridades — e é por isso que a letra C é a resposta correta. Guarde a sequência: estabilização → vasoativo → antibiótico → EDA → resgate.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A ligadura elástica endoscópica é o tratamento definitivo da varizes esofágicas sangrantes, mas não é o próximo passo imediato neste momento. A EDA de urgência deve ser realizada em até 12-24 horas após a admissão, após a estabilização hemodinâmica, o início da droga vasoativa e a profilaxia antibiótica. O paciente ainda não recebeu antibiótico — e a profilaxia deve preceder a endoscopia para reduzir o risco de infecção e ressangramento. A banca troca a ordem das etapas: a ligadura é o tratamento da variz, mas não é a conduta imediata antes da profilaxia.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O propranolol é um betabloqueador não seletivo usado na profilaxia secundária de ressangramento varicoso, ou seja, após o controle do episódio agudo. Durante o sangramento ativo, o uso de betabloqueador é contraindicado — pode piorar a hipotensão e mascarar a resposta hemodinâmica à reposição volêmica. A banca troca o momento da indicação: o propranolol é para prevenir o próximo sangramento, não para tratar o atual.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A profilaxia antibiótica com ceftriaxona intravenosa é o próximo passo correto. O paciente tem cirrose Child-Pugh B, sangramento varicoso ativo e ascite — cenário de alto risco de infecção bacteriana por translocação. As diretrizes (Baveno VII, AASLD) recomendam ceftriaxona 1g IV/dia para profilaxia em cirróticos com HDA, especialmente Child B/C. A profilaxia reduz mortalidade, infecções e ressangramento precoce. O paciente já recebeu fluidos e terlipressina; falta exatamente o antibiótico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O balão esofágico (sonda de Sengstaken-Blakemore) é uma medida de resgate para sangramento varicoso refratário, quando a EDA não é possível ou falhou. Não é conduta de primeira linha — tem alto risco de complicações (aspiração, necrose esofágica, perfuração) e deve ser usado por no máximo 24 horas como ponte para TIPS ou nova endoscopia. A banca troca a indicação: o balão é para falha do tratamento, não para o início do manejo.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A transfusão de concentrado de hemácias não está indicada neste momento. O paciente tem hemoglobina de 9,8 g/dL, e o alvo transfusional na HDA é restritivo: manter Hb em torno de 7 g/dL (estratégia que reduz mortalidade e ressangramento, inclusive em cirróticos Child A/B). Com Hb 9,8 g/dL, a transfusão seria prejudicial — a reposição volêmica vigorosa aumenta a pressão portal e o risco de ressangramento varicoso. A banca explora o reflexo de "transfundir todo sangramento", mas a medicina baseada em evidências mostra o contrário.

Gabarito: letra C