Questão de Medicina — Medicina Intensiva — VUNESP 2025

Coagulopatia e Hemoderivados: Crioprecipitado na Hipofibrinogenemia

Gabarito: letra A. O paciente apresenta sangramento pós-operatório persistente com fibrinogênio de 90 mg/dL (valor de referência: 200–400 mg/dL), caracterizando hipofibrinogenemia adquirida, provavelmente relacionada ao abuso crônico de álcool e à disfunção hepática associada. O hemoderivado de escolha para repor fibrinogênio de forma concentrada é o crioprecipitado, que contém altas concentrações de fibrinogênio, fator VIII, fator XIII, fibronectina e fator de von Willebrand. As demais opções não são indicadas para esta situação específica.

O crioprecipitado é um hemoderivado obtido do plasma fresco congelado (PFC) após descongelamento lento a 4°C, que precipita as proteínas de alto peso molecular. Cada unidade de crioprecipitado contém aproximadamente 150–250 mg de fibrinogênio em um volume de 15–20 mL, permitindo uma reposição rápida e eficaz sem sobrecarga volêmica significativa. A indicação clássica é a hipofibrinogenemia (fibrinogênio < 100 mg/dL) associada a sangramento ativo, como neste caso, em que o paciente apresenta sangramento persistente no sítio cirúrgico.

O plasma fresco congelado (PFC) também contém fibrinogênio, mas em concentração menor (cerca de 2–4 mg/mL), exigindo volumes maiores para atingir o mesmo efeito, o que pode ser problemático em pacientes com insuficiência cardíaca, como este, devido ao risco de sobrecarga volêmica. O concentrado de complexo de protrombina de 4 fatores (CCP4F) é indicado para reversão de anticoagulantes orais (varfarina) ou deficiência de fatores dependentes de vitamina K (II, VII, IX, X), não sendo a primeira escolha para hipofibrinogenemia. O fator VII ativado recombinante (rFVIIa) é usado em hemofilia com inibidores ou trombastenia de Glanzmann, e o fator XI recombinante é indicado para deficiência de fator XI (hemofilia C), ambos sem relação com a deficiência de fibrinogênio.

A cascata de coagulação pode ser dividida em vias intrínseca, extrínseca e comum. O fibrinogênio (fator I) é convertido em fibrina pela trombina (fator IIa) na via comum, sendo o substrato final para a formação do coágulo estável. A hipofibrinogenemia pode ser congênita (rara) ou adquirida, sendo as causas mais comuns: doença hepática (diminuição da síntese), coagulação intravascular disseminada (CIVD) (consumo), e perda sanguínea maciça. No caso, o abuso crônico de álcool sugere doença hepática subjacente, que compromete a síntese de fatores de coagulação, incluindo o fibrinogênio.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que, apesar do INR levemente elevado (1,25) e plaquetas normais, o dado decisivo é o fibrinogênio baixo (90 mg/dL). O candidato pode ser tentado a escolher PFC por ser um hemoderivado mais "genérico", mas o crioprecipitado é a opção mais específica e eficiente para repor fibrinogênio, especialmente em um paciente com insuficiência cardíaca, onde a sobrecarga volêmica deve ser evitada. A distinção entre os hemoderivados é crucial: PFC repõe todos os fatores de coagulação, enquanto o crioprecipitado é concentrado em fibrinogênio e fator VIII.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O crioprecipitado é o hemoderivado de escolha para hipofibrinogenemia (fibrinogênio < 100 mg/dL) com sangramento ativo. Cada unidade contém alta concentração de fibrinogênio (150–250 mg) em pequeno volume, permitindo reposição rápida e eficaz. No paciente com insuficiência cardíaca, o baixo volume é uma vantagem adicional, evitando sobrecarga volêmica. A indicação clássica é exatamente o cenário apresentado: sangramento pós-operatório persistente com fibrinogênio de 90 mg/dL.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O concentrado de complexo de protrombina de 4 fatores (CCP4F) é indicado para reversão de anticoagulantes orais (varfarina) ou deficiência de fatores dependentes de vitamina K (II, VII, IX, X). Não é a primeira escolha para hipofibrinogenemia, pois contém quantidades mínimas de fibrinogênio. O paciente não tem história de uso de varfarina, e o INR de 1,25 não indica necessidade de reversão urgente de anticoagulação.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O fator VII ativado recombinante (rFVIIa) é um agente hemostático usado em situações específicas, como hemofilia com inibidores, trombastenia de Glanzmann ou sangramento em pacientes com anticoagulantes. Não é indicado para hipofibrinogenemia, pois atua na via extrínseca, mas depende do fibrinogênio para formar o coágulo. Sem fibrinogênio suficiente, o rFVIIa não consegue gerar hemostasia eficaz.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O fator XI recombinante é utilizado para deficiência de fator XI (hemofilia C), uma coagulopatia hereditária rara. Não há indicação para hipofibrinogenemia, e o paciente não apresenta evidência de deficiência de fator XI. O fibrinogênio baixo é o problema central, não o fator XI.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O plasma fresco congelado (PFC) contém todos os fatores de coagulação, incluindo fibrinogênio, mas em concentração menor (2–4 mg/mL). Para elevar o fibrinogênio de 90 para níveis hemostáticos (>100 mg/dL), seriam necessários volumes maiores de PFC, o que é problemático em paciente com insuficiência cardíaca devido ao risco de sobrecarga volêmica. O crioprecipitado é mais eficiente e seguro nesta situação.

Gabarito: letra A