Questão de Medicina — Medicina Intensiva — VUNESP 2025

Ventilação protetora na SDRA: o papel do volume corrente

Gabarito: letra D. A paciente tem AVC isquêmico agudo (hipodensidade em território da ACM esquerda, hemiparesia direita) e está em ventilação mecânica invasiva com volume corrente de 560 mL. Para o peso corporal previsto de 60 kg, isso corresponde a 9,3 mL/kg — muito acima do recomendado pela estratégia de ventilação protetora (4–8 mL/kg de peso predito, com alvo de 6 mL/kg). A mudança mais significativa para prevenir a SDRA é reduzir o volume corrente para 360 mL (6 mL/kg × 60 kg), conforme as diretrizes atuais de suporte ventilatório.

A SDRA é uma síndrome de lesão pulmonar aguda caracterizada por hipoxemia e infiltrados bilaterais, e a ventilação mecânica com volumes correntes elevados é um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento de lesão pulmonar induzida pelo ventilador (VILI). O conceito central é o de pulmão protetor: em pacientes sob risco ou com SDRA estabelecida, o volume corrente deve ser calculado com base no peso corporal previsto (não no peso real), e não deve exceder 8 mL/kg — sendo 6 mL/kg o alvo clássico. O estudo ARDSNet demonstrou redução de mortalidade com volume corrente de 6 mL/kg comparado a 12 mL/kg, e essa estratégia tornou-se o padrão-ouro.

No caso apresentado, a paciente tem 167 cm de altura e peso corporal previsto de 60 kg. O volume corrente ideal seria de 6 mL/kg × 60 kg = 360 mL. O volume atual de 560 mL representa 9,3 mL/kg, claramente acima do limite superior de 8 mL/kg. Essa condição, associada à hipoxemia inicial (FiO2 100%), coloca a paciente em risco elevado de desenvolver SDRA. A redução do volume corrente é a intervenção mais importante e imediata.

As demais alternativas não abordam o problema central. O óxido nítrico inalado é uma terapia de resgate para hipoxemia refratária, não uma medida preventiva. Reduzir a FiO2 para 40% é prematuro, pois a paciente está com saturação de 100% e a FiO2 deve ser titulada gradualmente, mas a hiperóxia não é o principal fator de risco para SDRA. Reduzir a PEEP para 5 cmH2O seria contraproducente, pois a PEEP elevada é parte da estratégia protetora em SDRA moderada/grave. Trocar para pressão controlada não resolve o problema se o volume corrente permanecer elevado.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que o volume corrente é o parâmetro mais crítico na prevenção da SDRA, e que o cálculo deve ser feito com base no peso predito, não no peso real. A banca explora a confusão entre os diversos parâmetros ventilatórios, mas a evidência é clara: o volume corrente é o principal determinante de lesão pulmonar induzida pelo ventilador.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O óxido nítrico inalado é um vasodilatador pulmonar seletivo usado como terapia de resgate em hipoxemia refratária na SDRA grave, mas não tem papel na prevenção da SDRA. Não há evidência de que sua adição ao circuito previna o desenvolvimento da síndrome. A alternativa confunde tratamento de resgate com medida preventiva.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Reduzir a FiO2 para 40% é uma conduta prematura e não é a mudança mais significativa. A paciente está com SpO2 100% e a FiO2 deve ser titulada para manter SpO2 > 92%, mas a hiperóxia não é o principal fator de risco para SDRA. O foco deve estar no volume corrente, não na FiO2. Além disso, a redução abrupta da FiO2 pode causar hipoxemia.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Reduzir a PEEP para 5 cmH2O é contraproducente. A PEEP elevada é parte da estratégia de ventilação protetora, ajudando a recrutar alvéolos colapsados e melhorar a oxigenação. Em pacientes com SDRA moderada/grave, recomenda-se PEEP mais elevada. Reduzir a PEEP poderia piorar a hipoxemia e não previne a SDRA.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Reduzir o volume corrente para 360 mL é a medida correta. O cálculo: 6 mL/kg × 60 kg (peso predito) = 360 mL. O volume atual de 560 mL corresponde a 9,3 mL/kg, acima do limite de 8 mL/kg. A ventilação protetora com volume corrente baixo é a principal estratégia para prevenir a lesão pulmonar induzida pelo ventilador e, consequentemente, a SDRA.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Trocar para pressão controlada não é a mudança mais significativa. O modo pressão controlada pode ser usado, mas o problema central é o volume corrente elevado. Se o volume corrente permanecer em 560 mL, a troca de modo não previne a SDRA. A alternativa foca no modo ventilatório em vez do parâmetro crítico.

Gabarito: letra D